楊武威李 靜周潔敏祝寶讓蓋綠華

聚焦超聲消融治療外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤病例分析*

楊武威①李 靜①周潔敏①祝寶讓①蓋綠華①

目的：初步了解聚焦超聲(HIFU)消融治療外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤(pPNET)的臨床療效。方法：應用JC型HIFU系統(tǒng)，消融性治療pPNET患者5例，其中4例既往治療失敗，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)，1例為初治患者。均采用圍繞HIFU消融治療的綜合治療方法，應用MRI或CT平掃+增強，評價腫瘤局部消融療效，通過隨訪進行生存評估。結果：局部消融效果評價顯示：完全消融4例，部分消融1例。對5例患者隨訪3年，其中4例死亡，1例無瘤生存。4例出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)的時間為2～10個月。4例死亡患者生存時間為13～60個月，1例患者無瘤生存時間已超過36個月。結論：HIFU治療pPNET的消融效果確切，聯(lián)合HIFU消融的綜合方法作為pPNET治療的研究新策略，值得深入探討。

高強度聚焦超聲；原始神經(jīng)外胚層腫瘤；消融

[First-author's address]Department of Minimally Invasive Tumor Therapies, 307 Hospital Affiliated to Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China.

外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumors, pPNET)是一種相對少見的具有神經(jīng)外胚層分化特征的小圓細胞惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，約占青少年腫瘤的第二位[1]。pPNET惡性程度較高，腫瘤負荷被認為是重要的預后影響因素。高強度聚焦超聲(HIFU)是一種非侵入性的熱消融技術，可以有效減少腫瘤負荷。本文回顧性分析了應用HIFU消融治療的5例患者資料。

1 材料和方法

1.1 一般資料

我科室自2006年至2008年應用HIFU消融技術治療pPNET患者5例。患者均為男性，年齡10～28歲，中位年齡為20歲。就診時腫瘤情況：腎臟原發(fā)3例，均為手術、化療后出現(xiàn)局部復發(fā)并伴有遠地轉(zhuǎn)移，其中1例腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移，1例雙肺轉(zhuǎn)移，1例腹膜及雙肺轉(zhuǎn)移；足底軟組織原發(fā)1例，外院化療后耐藥，局部復發(fā)。肱骨原發(fā)1例，系初治患者。HIFU治療腫瘤部位：為局部原發(fā)或復發(fā)病灶，最大直徑為6～25 cm，中位直徑為11 cm。

1.2 治療方案

入院后先進行DSA或超聲引導下局部動脈灌注化療，化療方案為：順鉑(動脈灌注)，聯(lián)合阿霉素或異環(huán)磷酰胺(均為靜脈化療)?；?～3周期后行局部病灶的HIFU消融治療，之后行全身靜脈化療：順鉑聯(lián)合阿霉素2例，順鉑聯(lián)合異環(huán)磷酰胺2例，卡鉑＋依托泊苷(CE)/卡鉑+表阿霉素＋長春新堿(CAV)交替化療1例。

1.3 HIFU治療

應用重慶海扶技術有限公司提供的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，采用點線結合的掃描方式，由線到面，由面到體，對腫瘤實施一次性、適形性消融治療。治療參數(shù)為：治療探頭頻率為0.85 Hz，焦距為140 mm，平均治療聲功率180～380 W。

1.4 療效評價

1.4.1 局部療效評價

治療后14～28 d進行增強MRI或增強CT檢查，通過腫瘤無造影劑灌注區(qū)的范圍，判斷腫瘤凝固性壞死的范圍，即為消融效果。根據(jù)RESIST評價標準，分為①CR(完全消融)：所有目標病灶動脈期的增強顯影均消失；②PR(部分消融)：目標病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和縮小≥30%)；③SD(穩(wěn)定)：縮小未達PR或增加未到PD；④PD(進展)：目標病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和≥20%或出現(xiàn)新病灶。

1.4.2 生存評價

腫瘤局部復發(fā)時間，腫瘤進展時間，患者累計生存時間。

2 結果

5例患者中4例接受1次HIFU治療，1例接受2次HIFU治療。術后均接受靜脈化療，2周期化療2例，4周期、5周期、6周期化療各1例。其中1例腎臟原發(fā)腫瘤術后復發(fā)伴雙肺轉(zhuǎn)移的患者，術后復發(fā)病灶區(qū)行40 cGy/4 W放療。

HIFU局部消融效果，4例評價達到CR，1例為PR。隨訪3年，4例死亡，1例無瘤生存。4例HIFU治療后出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)的時間(TTR)為2～10個月(中位6.5月)，1例聯(lián)合放療患者未出現(xiàn)局部復發(fā)。4例出現(xiàn)腫瘤進展的時間(TTP)為2～6個月(中位3.5個月)，1例局部復發(fā)，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，另有1例患者截止隨訪未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)?？傮w生存情況：確診后4例死亡患者生存時間分別為：13個月、17個月、24個月及60個月。死亡原因分別為：雙肺轉(zhuǎn)移2例，腹腔腫瘤破裂出血1例，肝轉(zhuǎn)移并消化道出血1例。

另有1例患者，診斷為腎臟pPNET術后，局部復發(fā)伴雙肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)過化療、HIFU、放療等綜合治療，截止末次隨訪已無瘤生存36個月。

3 討論

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumors, PNET)多見于兒童和青少年，發(fā)病高峰年齡為10～20歲，按發(fā)生部位可分為中樞型(cPNET)和外周型(pPNET)兩類。pPNET最好發(fā)于骨和軟組織[2]，可發(fā)生于全身各部位，其中軀干、胸壁和脊椎管區(qū)域占46%～58%，下肢占11%～25%，頭和頸占6%～31%[3]，偶見于腎臟、胰腺、卵巢、子宮及腹膜后等實質(zhì)臟器[4]。本組5例患者中3例為腎臟原發(fā)，骨與軟組織原發(fā)各1例。

目前，pPNET的主要治療策略是化療、手術及放療的結合，其中骨pPNET被認為對于化療和放療比較敏感[5]。大劑量化療聯(lián)合骨髓移植曾被認為具有較好前景[6]，但總體效果未得到客觀認可。臨床實踐中腫瘤對化療、放療的不敏感性和易耐受性以及腫瘤負荷大、病期晚無法手術等情況，均可導致pPNET的治療總體預后差，3年生存率不足30%。因而有學者提出，就腫瘤的治療而言，腫瘤負荷是影響預后的最重要因素，其次是對治療的反應[7]。

HIFU技術是將低能量超聲波聚焦在體內(nèi)特定靶區(qū)內(nèi)，在焦點區(qū)域(焦域)產(chǎn)生高溫熱效應，對腫瘤組織實施熱消融治療的一種技術。具有非侵入性、適形性好、可重復治療、療效確切等特點，已經(jīng)廣泛應用到多種實體腫瘤的臨床研究，但目前尚未見到在pPNET臨床治療方面的集中報道。HIFU技術治療pPNET最大的優(yōu)勢在于：①可以有效地減少腫瘤負荷。HIFU技術是物理性治療，生物學效應是通過高溫導致腫瘤組織凝固性壞死，腫瘤組織本身對熱比較敏感，因而不會出現(xiàn)類似化療、放療的耐受問題；②HIFU技術適形性好，可以最大程度的消融腫瘤組織，本研究中出現(xiàn)了4/5的CR率；③HIFU可以重復治療，針對腫瘤易復發(fā)的特點，HIFU技術可以多次發(fā)揮作用；④HIFU技術具有非侵入性、創(chuàng)傷小的特點，有利于患者體質(zhì)的保持，以及減少因創(chuàng)傷造成血行轉(zhuǎn)移的機會。因此，HIFU技術能夠在降低腫瘤負荷中發(fā)揮獨到的作用。HIFU消融多為單次治療，以及其物理性治療的本質(zhì)特點，可以融合多種治療技術，顯示出良好的治療協(xié)同性。

本組1例患者已無瘤生存36個月，1例生存達到60個月，HIFU治療有所貢獻。但最短患者生存時間僅為13個月，總體效果仍不夠顯著，除樣本量少外，可能有以下因素：①病期晚，5例患者中4例為既往治療失敗的患者，影響了整體水平；②腫瘤的局部控制有限，軟組織腫瘤的局部復發(fā)問題，始終是困擾臨床的一個難題，HIFU消融治療也無法避免，與放療的聯(lián)合，有可能會通過新的聯(lián)合作用機制，增加局部控制率，本組多數(shù)患者并未聯(lián)合局部放療；③所有治療失敗的患者，均出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，因此控制轉(zhuǎn)移依然是影響長期生存的重要因素；④1例腎臟pPNET術后，局部復發(fā)伴雙肺轉(zhuǎn)移患者，既往也曾出現(xiàn)過化療耐藥，但是經(jīng)過動脈灌注化療、局部HIFU消融、放療以及靜脈輔助化療等綜合治療，到達無瘤長期生存，顯示出多種治療技術的綜合運用對提高生存的積極意義。

4 結語

近期靶向藥物治療越來越引起人們的關注與研究，其中Sunitinib(蘋果酸舒尼替尼，索坦)經(jīng)過臨床試驗驗證[8]，已經(jīng)被美國FDA批準用于PNET的治療。隨著科學技術的迅速發(fā)展，HIFU消融技術、靶向藥物等多學科、新方法的介入與融合，PNET的整體治療也會取得更大的突破。參考文獻

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High-intensity focused ultrasound ablation for peripheral primitive neuroectodermal tumor clinical analysis cases

YANG Wu-wei, LI Jing, ZHOU Jie-min, et al

Objective: To study on the clinical efficacy of high-intensity focused ultrasound

ablation for pPNET. Methods: The Model-JC HIFU System (Chongqing HAIFU ?Company) was used in five cases of pPNET, among which four cases of verified treatment failure with remote metastasis or local recurrence, one previously untreated case. All the patients are male with age ranging from 10 to 28(median age of 20) and tumor size ranged from 6 to 25 cm in diameter, with a mean diameter of 11 cm. All adopt the comprehensive treatment involving the HIFU ablation, Applying MRI or CT to evaluate the effectiveness of local tumor ablation, and assessing overall survival time through follow-up review. Results: After treatment, tumors in four patients were completely ablated, while tumors in the rest one patient partially ablated. During the 3 years of follow-up, four patients are dead (overall survival time is 13-60 month with a median of 20.5 months) and one patient is still tumor free after 36-months follow-up. The median time to relapse is 6.5 months in four cases of local recurrence (range 2-10 months). Conclusion: HIFU can be used to efficiently treat the patients with pPNET. HIFU ablation combined with the other methods for pPNET is a new strategy and worthy of further exploration.

High-Intensity focused ultrasound; Primitive neuroectodermal tumor;Ablation

1672-8270(2012)08-0062-03

R730.264

A

楊武威,男，(1970- ),碩士，副主任醫(yī)師。解放軍第307醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療科主任。中國超聲工程學會超聲治療專委會常委、中華醫(yī)學會微創(chuàng)介入專委會消融學組委員、中國老年腫瘤專業(yè)委員會委員、全軍微血管病學專業(yè)委員會委員、國際冷凍治療學會委員、中華冷凍治療學會理事、熱療醫(yī)學與工程專業(yè)委員會委員。研究方向：實體腫瘤的微創(chuàng)消融及介入治療，重點研究聚焦超聲消融的臨床研究。

2012-04-08

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目資助(2011CB707905)“聚焦超聲無創(chuàng)治療腫瘤的關鍵科學問題研究”

①解放軍第307醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療科 北京 100071

China Medical Equipment,2012,9(8):62-64.