■ 劉世晴 霍孝蓉 趙莉萍 黃云娟

人口老齡化是2 1 世紀(jì)全球共同面臨的一個(gè)重要問題。我國是人口大國，也是老年人口最多的國家。我省人口老年化水平位于全國各省之首位，2009年底全省老年人口已達(dá)1258.81 萬人，占戶籍人口比例高達(dá)1 7.0%；其中8 0 歲以上高齡老人達(dá)182.47萬，占戶籍總?cè)丝跀?shù)14.49%[1]。老年人是社區(qū)的特殊人群，因年齡、生理、心理特征及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，社會(huì)適應(yīng)能力降低，健康問題突出。據(jù)各地老年人健康普查表明，無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%[2]，老年人慢性病患病率75.2%，患有2種以上慢性病的老人高達(dá)31.7%[3]。護(hù)理院是為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。讓老年人有尊嚴(yán)地養(yǎng)老，高質(zhì)量地生活，成為當(dāng)前重要課題。2011年8月，衛(wèi)生廳組織對全省13個(gè)省轄市從事護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院建設(shè)情況進(jìn)行函調(diào)，同時(shí)對南京、蘇州、無錫、徐州等地近10家老年康復(fù)醫(yī)院和老年護(hù)理院進(jìn)行實(shí)地考察。有關(guān)調(diào)研情況如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全省13個(gè)省轄市40家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院的數(shù)量、床位設(shè)置、床位使用率、平均住院日、人員配備、設(shè)備配備、政府投入及是否列入醫(yī)保定點(diǎn)等情況，數(shù)據(jù)截止2011年8月底。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 函調(diào)。設(shè)計(jì)、制作和發(fā)送問卷調(diào)查表。由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處發(fā)文通知各市衛(wèi)生局組織收集并填寫調(diào)查表，以電子郵件形式收回。

1.2.2 實(shí)地調(diào)研。研究制定調(diào)查方案，在南京、蘇州、無錫、徐州等地選擇9所護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院進(jìn)行實(shí)地考察，其中含2所養(yǎng)老院、2所老年康復(fù)醫(yī)院。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 數(shù)量、規(guī)模及分布

全省13各省轄市共有護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)40所；總床位數(shù)4697張；其中護(hù)理院32所，總床位數(shù)4282張；≥50張床位19所，最大床位數(shù)300張，最小床位數(shù) 80張。護(hù)理站數(shù)量5所；長期以護(hù)理服務(wù)、康復(fù)、臨終關(guān)懷為主要功能的醫(yī)院5所；總床位數(shù)415張。

全省護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院的區(qū)域分布不均，蘇州、南京、無錫市較多，分別為20所、12所、6所。常州、徐州市各1所。其他市無護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院。

2.2 床位使用情況

護(hù)理院平均床位使用率 76.15%，平均住院日111.5天。以護(hù)理服務(wù)、康復(fù)、臨終關(guān)懷為主要功能的醫(yī)院：平均床位使用率75%，平均住院日68天。

2.3 舉辦形式及政府投入

由政府、社會(huì)直接舉辦的 3 5所，由一級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的5所。其中南京、蘇州、無錫等地對同時(shí)掛養(yǎng)老院牌子的老年護(hù)理院，民政部門給予床位建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼等，如無錫市，對新建護(hù)理院（兼養(yǎng)老院）給予每床5000元床位建設(shè)補(bǔ)貼，改擴(kuò)建（租房）的給予每床3500元床位建設(shè)補(bǔ)貼，南京鼓樓區(qū)給予護(hù)理院房租補(bǔ)貼等扶持政策。

2.4 列入醫(yī)保定點(diǎn)情況

全省40所護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院列入醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的有27所，占總數(shù)67.5%。其中無錫市有6所護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，100%列入醫(yī)保定點(diǎn)單位；蘇州市有20所護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中17所列入醫(yī)保定點(diǎn)單位，占85%；南京有12所護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中3所列入醫(yī)保定點(diǎn)單位，占25%；常州1所列入醫(yī)保定點(diǎn)單位，徐州1所未列入醫(yī)保定點(diǎn)單位。

2.5 人員、設(shè)備配備情況

人員配備情況（平均值）：實(shí)際開放床位與執(zhí)業(yè)醫(yī)師比1:0.11，床位與注冊護(hù)士比1:0.16。設(shè)備投入情況（按2011版護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)）：配備齊全7所，嚴(yán)重不足3所；主要缺少的設(shè)備有：呼吸機(jī)、X線機(jī)、B型超聲儀。

3 討論

3.1 合理配置衛(wèi)生資源

本次調(diào)研顯示，全省護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院共計(jì)40家，開發(fā)床位4697張，且集中在南京、蘇州、無錫等地，還有些城市尚未開辦老年護(hù)理院。老年護(hù)理服務(wù)資源配置嚴(yán)重不足，且不均衡，供需矛盾突出。另外，老年護(hù)理院資源趨向集中在城市，農(nóng)村老年護(hù)理院建設(shè)尚未引起關(guān)注，存在區(qū)域、城鄉(xiāng)差別。建議各地各級政府將支持發(fā)展老年護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)業(yè)務(wù)作為政府民生工程，要首先列入政府工作報(bào)告，成立相關(guān)管理部門（協(xié)調(diào)部門），制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)、動(dòng)員社會(huì)力量，廣泛吸納社會(huì)資金共同舉辦公益性老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定給予政策扶持。同時(shí)關(guān)注農(nóng)村老年護(hù)理服務(wù)問題。

3.2 完善老年人護(hù)理保障制度

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，民政、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門功能重疊，職能交叉，造成資源不足與浪費(fèi)并存，主要表現(xiàn)為以下兩方面：

3.2.1 部門資源缺乏有效整合。如有的地區(qū)政府對老年護(hù)理院建設(shè)沒有專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼，無特殊優(yōu)惠政策，只有同時(shí)掛養(yǎng)老院牌子的護(hù)理院才能享受政府有關(guān)扶持資金；以康復(fù)、臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府扶持資金。調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，過去有一些地方社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦的護(hù)理院，因現(xiàn)國家公共衛(wèi)生職能沒有這方面要求，所以沒有人員、經(jīng)濟(jì)方面的投入，加上現(xiàn)在社區(qū)實(shí)行藥品零差率，護(hù)理院很難生存下去，面臨倒閉。目前，這類社區(qū)護(hù)理院只能在不斷虧本中艱難運(yùn)行。

3.2.2 現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度不適應(yīng)老年護(hù)理的需求。主要表現(xiàn)為：一是老年護(hù)理項(xiàng)目沒有被醫(yī)保覆蓋。如老人的生活護(hù)理費(fèi)，這部分的費(fèi)用所占比例較大，平均每天55元左右，最高每天65元。進(jìn)入老年護(hù)理院的老人收入相對較低，部分老人尚無經(jīng)濟(jì)來源，這就產(chǎn)生一些老人有病不就醫(yī)問題，一方面需求入住的老年人數(shù)量很大，而另一方面這類為老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)的入住率卻偏低，這種貌似供大于求的現(xiàn)象將阻礙老年護(hù)理院的健康發(fā)展。二是有些地區(qū)老年護(hù)理院沒有納入醫(yī)保，造成住在護(hù)理院內(nèi)的老人用藥需由老人家屬到醫(yī)保定點(diǎn)單位購藥，以此帶來一些不良影響：容易出現(xiàn)購藥地點(diǎn)不同，藥品質(zhì)量難以保證；家屬來回奔波，抱怨多，意見大；如家屬不能及時(shí)購藥，出現(xiàn)斷藥現(xiàn)象，影響治療，容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。三是與普通綜合性或?qū)？漆t(yī)院相比，醫(yī)保對護(hù)理院住院統(tǒng)籌支付費(fèi)用低。如無錫、蘇州等地醫(yī)保對護(hù)理院住院統(tǒng)籌支付醫(yī)藥和床位費(fèi)共80～83元/天/人，另老人自付護(hù)工費(fèi)和伙食費(fèi)約為1500～2200 元/月，而在日益增長的高成本狀況下，若得不到政府的扶持和有關(guān)部門的資助，完全靠護(hù)理院自身力量則很難使這種實(shí)質(zhì)上具有一定福利性質(zhì)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)條件設(shè)備和服務(wù)質(zhì)量得到較大改善。

一所實(shí)質(zhì)為福利性的護(hù)理院，無論是國家出資，還是企業(yè)或民間出資修建，政府給予怎樣扶持、多少稅費(fèi)減免等，都應(yīng)該有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。政府應(yīng)盡快出臺有關(guān)老年護(hù)理保險(xiǎn)政策，滿足日益增長的老年人護(hù)理需求。在現(xiàn)階段，建議醫(yī)保部門應(yīng)適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，政策有所傾斜，如將老年護(hù)理院屬醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，引導(dǎo)慢性病老年人到護(hù)理院，一方面可緩解綜合性醫(yī)院壓力，另一方面減少醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 建立“雙向轉(zhuǎn)診”長效機(jī)制

長期以來，由于綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)服務(wù)中心的服務(wù)功能定位在實(shí)際執(zhí)行過程中沒有有效的分流措施，現(xiàn)如今有一部分慢性病、康復(fù)期的老年人長期住在綜合醫(yī)院，造成原本緊缺的綜合性醫(yī)院資源更加緊張。現(xiàn)階段對老年護(hù)理院的床位周轉(zhuǎn)、平均住院天數(shù)、床日均費(fèi)、住院均次費(fèi)等控制指標(biāo)也不明確，缺乏明確的出入院診療標(biāo)準(zhǔn)，出入院指征，導(dǎo)致不能根據(jù)老年人的不同情況進(jìn)行分級分流，出現(xiàn)一些老年人一旦入院很難出院，將“養(yǎng)老”并入“醫(yī)老”的現(xiàn)象。

因此，政府應(yīng)出臺行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，協(xié)調(diào)解決護(hù)理院與醫(yī)院之間“雙向轉(zhuǎn)診”問題，建立根據(jù)老年人不同身體狀況進(jìn)行分級分流操作性指南，既保證真正需要住院的老年人需求，也鼓勵(lì)老人接受康復(fù)護(hù)理院服務(wù)及社區(qū)服務(wù)，如建立一個(gè)綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院的出入院標(biāo)準(zhǔn)，界定老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷與養(yǎng)老服務(wù)之間的關(guān)系，如急性發(fā)作住院，恢復(fù)期住護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院，穩(wěn)定期住養(yǎng)老院或社區(qū)，以逐步建立起多層次滿足不同需求的三級老年護(hù)理體系。

3.4 促進(jìn)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)健康發(fā)展

函調(diào)數(shù)據(jù)顯示，目前我省護(hù)理院的床位大多在100張左右，規(guī)模最大的護(hù)理院床位數(shù)為300張。可見對護(hù)理院的投入普遍不足，起點(diǎn)不高，規(guī)模不大，很難形成規(guī)模效益，護(hù)理院發(fā)展?jié)摿Α?dòng)力不足。調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)有的護(hù)理院投資者、主要責(zé)任人的投資理念、經(jīng)營意識和專業(yè)水平存在問題，一味地追求回報(bào)、索取回報(bào)，將老年護(hù)理院誤解為保姆式的照顧，認(rèn)為讓接受照顧的老人吃飽穿暖即可，絕大多數(shù)的護(hù)理工作以護(hù)工為主，而且為節(jié)約成本全部使用無需交社會(huì)保險(xiǎn)金的老年護(hù)工，護(hù)理人員匱乏，床護(hù)比僅為1∶0.08。如此低水平、低標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行必將影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，老人安全得不到保障，醫(yī)患糾紛增多。

怎樣讓護(hù)理院今后能健康、向上的發(fā)展，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，政府及衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)管理。可從以下幾方面入手：一是設(shè)立護(hù)理院等級標(biāo)準(zhǔn)，按照不同的標(biāo)準(zhǔn)、不同的收費(fèi)等進(jìn)行管理，使護(hù)理院自身發(fā)展有了明確目標(biāo)，提高護(hù)理院的各項(xiàng)服務(wù)水平和質(zhì)量，更好地為社會(huì)服務(wù)。二是制訂相應(yīng)的專科護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)，如精神病護(hù)理院、殘疾人康復(fù)護(hù)理院等，使之更專業(yè)化，在?？谱o(hù)理領(lǐng)域做精做細(xì)，更符合社會(huì)的需求，也避免惡性競爭，有利于護(hù)理機(jī)構(gòu)可持續(xù)健康發(fā)展。三是建立專科醫(yī)生與全科醫(yī)生聯(lián)合查房機(jī)制，一方面有利用入住護(hù)理院老人健康的連續(xù)性管理，同時(shí)也可充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，有利于提高護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量。四是為老年護(hù)理院人才培養(yǎng)提供支持。如在專業(yè)進(jìn)修方面給予基礎(chǔ)醫(yī)院同樣的待遇，滿足護(hù)理院人才培養(yǎng)的需要。五是成立老年護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，對老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)行業(yè)指導(dǎo)，以加強(qiáng)老年護(hù)理行業(yè)管理。

3.5 建設(shè)老年護(hù)理人才隊(duì)伍

目前，老年護(hù)理隊(duì)伍仍以生活照料為主，整體素質(zhì)較低，因而專業(yè)水平、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量還不能有效滿足服務(wù)對象的要求。此外，護(hù)理院中醫(yī)生和護(hù)理人員的配置本身就很低。本次函調(diào)顯示：全省老年護(hù)理床位與醫(yī)生比為1∶0.11，床位與護(hù)士比為1∶0.16。造成老年護(hù)理人才隊(duì)伍缺乏主要原因，一方面為護(hù)理院管理者為節(jié)約成本而減少人員，另一方面對從事老年護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員而言，工作壓力大，缺少理解，待遇較差，缺少繼續(xù)教育培訓(xùn)，職業(yè)上升空間有限，加上社會(huì)大環(huán)境對老年護(hù)理的認(rèn)識還存在誤區(qū)，對老年的看護(hù)常被認(rèn)為專業(yè)性不強(qiáng)，不是真正的護(hù)理工作，造成護(hù)理院很難留住人才，人員流動(dòng)大。

隨著老齡社會(huì)的到來和養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變，各種形式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅速增加，老年護(hù)理服務(wù)人才的需求隨之增加，護(hù)理員、康復(fù)師等工作人員的職業(yè)準(zhǔn)入已成為關(guān)系我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要問題。在日本，為對那些因身體或心理功能障礙導(dǎo)致日常生活不能自理的人群提供照護(hù)服務(wù)，出現(xiàn)了“介護(hù)”一職，獲得“介護(hù)”資格必須進(jìn)行基礎(chǔ)科目和專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，并通過國家資格認(rèn)定考試。我國衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心于2010年成了了護(hù)理員國家職業(yè)技能鑒定專家委員會(huì)，為規(guī)范護(hù)理員專業(yè)崗位培訓(xùn)推進(jìn)了一步。建議相關(guān)部門盡快組織落實(shí)有關(guān)培訓(xùn)考核鑒定工作。針對目前老年專業(yè)護(hù)理人才緊缺的問題，一是要重視專業(yè)化培訓(xùn)，突出護(hù)理人員在老年護(hù)理中的角色重要性，在各類高校中建立起高層級老年護(hù)理的教育模式，以提高老年照護(hù)的專業(yè)水平；二是注重培養(yǎng)老年護(hù)理從業(yè)人員的“大愛”精神，這樣可有效轉(zhuǎn)變其“臟累”觀念，避免人才流失；三是充分挖掘資源，制訂相關(guān)政策引導(dǎo)鼓勵(lì)綜合醫(yī)院高年資護(hù)理人員加入到老年護(hù)理隊(duì)伍中來；四是醫(yī)院應(yīng)提供教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對照護(hù)人員專業(yè)技巧與知識的培訓(xùn)，可以利用自身學(xué)術(shù)研究優(yōu)勢，將老年護(hù)理領(lǐng)域?qū)I(yè)研究與臨床相結(jié)合，提升護(hù)理質(zhì)量。

老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院兼有醫(yī)療和護(hù)理雙重功能，近年來開始逐步受到政府和社會(huì)的關(guān)注，政府相繼出臺了相關(guān)扶持鼓勵(lì)政策。但我國目前老年護(hù)理院建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，可以說剛剛起步，政府政策的到位與否，直接關(guān)系到老年護(hù)理院機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展。因此，建立并依靠完善的管理體系，構(gòu)建從疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、急慢性醫(yī)療、急性后期長期照護(hù)服務(wù)的連續(xù)性照護(hù)體系是當(dāng)前的重要工作。

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