■ 戴旭艷

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)用耗材作為醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，在造?；颊卟獒t(yī)院創(chuàng)造良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，其管理難度和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)也日益彰顯。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，特別是規(guī)范采供管理流程，抑制不合理消耗，引起了醫(yī)院管理者和相關(guān)職能部門(mén)的廣泛關(guān)注和重視。

1 醫(yī)用耗材采供管理流程中的風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)用耗材作為直接作用或植入人體的特殊商品，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)貫穿于整個(gè)采供管理流程中，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 責(zé)任心不強(qiáng)引起崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)用耗材是臨床用于診療的工具，其質(zhì)量的優(yōu)劣與診療效果和醫(yī)療安全息息相關(guān)。采供人員作為把產(chǎn)品引進(jìn)醫(yī)院和臨床的把關(guān)者，必須面對(duì)和承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)，若在工作中玩忽職守出現(xiàn)差錯(cuò)事故，必將為此承擔(dān)相應(yīng)的處罰和法律責(zé)任。

1.2 信息不對(duì)稱(chēng)引起悖逆選擇風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域，存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象：賣(mài)方（供應(yīng)商）由于占絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)而對(duì)產(chǎn)品技術(shù)和價(jià)格形成壟斷，而買(mǎi)方（院方）則由于缺乏足夠的信息而易被一些似是而非的推銷(xiāo)所蒙蔽，被迫接受價(jià)格和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)次品驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)品的“檸檬市場(chǎng)”效應(yīng)[1]，最終導(dǎo)致悖逆選擇和敗德行為的嚴(yán)重后果。

1.3 市場(chǎng)復(fù)雜性引起履約不力風(fēng)險(xiǎn)

履約風(fēng)險(xiǎn)是交易風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)事人信用風(fēng)險(xiǎn)、外界環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的集中反映和體現(xiàn)。主要有以下幾種：一是履約條款不當(dāng)。內(nèi)容含糊不清，違約責(zé)任約束簡(jiǎn)化，如一些口頭協(xié)議、君子約定。二是履約行為不當(dāng)。包括一些不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、行賄、受賄行為。三是履約管理不當(dāng)。日常管理混亂，不能對(duì)履約情況進(jìn)行有效的跟蹤和監(jiān)督。

1.4 計(jì)劃不合理引起存量不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，應(yīng)充分利用市場(chǎng)，制定合理的采購(gòu)量和庫(kù)存量。若數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)、用途不明確、計(jì)劃不當(dāng)，易造成缺貨或積壓的風(fēng)險(xiǎn)，前者影響臨床診療工作正常進(jìn)行，后者造成醫(yī)院大量資金沉淀于庫(kù)存中，失去了資金的機(jī)會(huì)利潤(rùn)，形成存儲(chǔ)損耗風(fēng)險(xiǎn)及可能由于市場(chǎng)行情變化造成價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)引起廉潔廉政風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)家實(shí)行的醫(yī)用耗材集中采購(gòu)有助于切斷流通環(huán)節(jié)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的直接聯(lián)系。但由于政府價(jià)格監(jiān)管的缺位，流通環(huán)節(jié)供應(yīng)商仍有超出正常水平的利潤(rùn)空間來(lái)進(jìn)行“回扣公關(guān)”促銷(xiāo)，即并沒(méi)有完全消除中標(biāo)企業(yè)的“公關(guān)”現(xiàn)象。因此，來(lái)自流通環(huán)節(jié)的不良干擾，易成為滋生暗箱操作、以權(quán)謀私、弄虛作假等不良行為的溫床，不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廉政建設(shè)，危及醫(yī)務(wù)人員的前途，而且還不斷抬高醫(yī)療成本，加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 采供管理流程中風(fēng)險(xiǎn)的防范及應(yīng)對(duì)

采供管理流程中的風(fēng)險(xiǎn)是可以通過(guò)一定手段和有效措施加以防范和規(guī)避的。我院近幾年就如何安全高效的做好采供管理工作進(jìn)行了一些有益的嘗試，亦取得了較好的效果，現(xiàn)與大家分享。

2.1 建立健全采供管理組織體系

采供管理流程改造的關(guān)鍵是重構(gòu)物流組織體系，使之形成一個(gè)高效流暢、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體[2]。組織體系改革的實(shí)質(zhì)是對(duì)權(quán)責(zé)的再分配，我院遵循國(guó)家、軍隊(duì)關(guān)于醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)督管理的法律法規(guī)，根據(jù)全成本核算要求，積極推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)制度改革，從2004年開(kāi)始建立實(shí)行“招標(biāo)、采購(gòu)、供管、結(jié)算”四權(quán)分離制度并成立了藥品、器材招標(biāo)采購(gòu)管理中心，將醫(yī)用耗材納入集中采購(gòu)管理，經(jīng)過(guò)近8年的實(shí)踐并完善，建立了共同參與、分段管理、相互制約的采購(gòu)監(jiān)管機(jī)制，真正做到管人、管物、管錢(qián)的嚴(yán)格分離，逐步實(shí)現(xiàn)本院招標(biāo)采購(gòu)流程規(guī)范化、招標(biāo)采購(gòu)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化、招標(biāo)采購(gòu)管理信息化。管理中心由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任主任、醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任副主任，成員由財(cái)經(jīng)中心、醫(yī)院紀(jì)委、職能科室、招標(biāo)辦等組成。醫(yī)院在執(zhí)行上級(jí)文件的基礎(chǔ)上，還先后出臺(tái)了本院的醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)定、各崗位人員職責(zé)等配套文件，力求各崗位人員責(zé)任明確、各司其職。招標(biāo)采購(gòu)組織體系見(jiàn)圖1。

2.2 規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)流程,把好準(zhǔn)入關(guān)

圖1 藥品、器材招標(biāo)采購(gòu)管理中心網(wǎng)絡(luò)圖

招標(biāo)采購(gòu)是整個(gè)物流體系的入口，也是風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院醫(yī)用耗材主要采用兩種方式引進(jìn)：國(guó)家統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的品種,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行跟標(biāo),組織有關(guān)臨床和管理專(zhuān)家進(jìn)行二次遴選,以此確定主渠道采購(gòu)品種；國(guó)家未進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的品種, 可根據(jù)耗材年度采購(gòu)計(jì)劃及市場(chǎng)情況合理選擇公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)、單一來(lái)源采購(gòu)等方式組織相關(guān)專(zhuān)家依照“公平、公正、公開(kāi)、誠(chéng)信”的原則進(jìn)行院內(nèi)談判或招標(biāo),確定采購(gòu)品種和代理公司，保證質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、信譽(yù)良好，把真正好的公司和產(chǎn)品引進(jìn)醫(yī)院。招標(biāo)流程見(jiàn)圖2。

圖2 招標(biāo)流程圖

2.3 簽訂合法有效的采購(gòu)合同

簽訂采購(gòu)合同是規(guī)范買(mǎi)賣(mài)行為、降低違約風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。醫(yī)院物資采購(gòu)合同采用書(shū)面形式。集中采購(gòu)辦公室自中標(biāo)、成交通知書(shū)發(fā)出之日起30日內(nèi)，按照招標(biāo)采購(gòu)文件確定的事項(xiàng)與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂物資采購(gòu)合同。合同一經(jīng)簽訂，不得擅自變更、中止或者終止。合同簽訂中應(yīng)注意：（1）合法有效。合同簽訂應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)。（2）資質(zhì)齊備。具備“一照三證兩授權(quán)”：“一照”是指企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照，“三證”是指醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、稅務(wù)登記證，“兩授權(quán)”是指生產(chǎn)廠家對(duì)經(jīng)營(yíng)公司和經(jīng)營(yíng)公司法人對(duì)銷(xiāo)售人員的授權(quán)委托。（3）資信可靠。包括賣(mài)方經(jīng)濟(jì)實(shí)力、信用情況、無(wú)惡意投標(biāo)等不良行為。（4）條款清晰。產(chǎn)品品名、品牌、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、優(yōu)惠條件、響應(yīng)時(shí)間及運(yùn)輸方式等買(mǎi)賣(mài)雙方明確無(wú)歧義。（5）責(zé)權(quán)明確。尤其是違約責(zé)任的界定，不籠統(tǒng)或含糊其辭。

2.4 明確采購(gòu)管理目標(biāo)，選擇最合適的采購(gòu)方式

采購(gòu)管理是對(duì)整個(gè)采購(gòu)活動(dòng)的計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制過(guò)程，應(yīng)明確并努力達(dá)到5個(gè)基本目標(biāo)：（1）質(zhì)量第一。（2）費(fèi)用最省。（3）計(jì)劃恰當(dāng)。（4）庫(kù)存合理。（5）市場(chǎng)儲(chǔ)備。

醫(yī)用耗材分為專(zhuān)科和常規(guī)兩大類(lèi)?？筛鶕?jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)、臨床用量、供應(yīng)周期等因素選擇合適的采購(gòu)方式：（1）常備醫(yī)用耗材可采用EOQ(Economic Order Quality)采購(gòu)方式，也叫經(jīng)濟(jì)訂購(gòu)批量采購(gòu)方式。這種采購(gòu)方式主要適用于無(wú)菌輸液器、注射器和醫(yī)用敷料等用量大且不允許缺貨的產(chǎn)品。應(yīng)合理計(jì)劃并采購(gòu)，保證適量的庫(kù)存，爭(zhēng)取利用最小的資金、庫(kù)存，發(fā)揮最大效益。（2）部分用量小、周轉(zhuǎn)慢的專(zhuān)科耗材適合采用MRP（Material Requirement Planning）采購(gòu)方式，也叫物料需求計(jì)劃采購(gòu)。如口腔材料、檢驗(yàn)試劑等，可按需采用月計(jì)劃或季度計(jì)劃采購(gòu)并發(fā)放，不作庫(kù)存。（3）手術(shù)植入高值耗材一般采用JIT（Jast In Time）采購(gòu)方式，也叫準(zhǔn)時(shí)化采購(gòu)。此類(lèi)產(chǎn)品由醫(yī)院在臨床使用科室設(shè)立二級(jí)分庫(kù)房，并派專(zhuān)人管理，嚴(yán)格按中標(biāo)項(xiàng)目備貨[3]。對(duì)不需在術(shù)中挑選的耗材，如介入類(lèi)導(dǎo)管、吻合器等產(chǎn)品，可設(shè)基數(shù)少量備貨；對(duì)需在術(shù)中確定規(guī)格的產(chǎn)品，如鈦網(wǎng)和人工關(guān)節(jié)等，按要求在指定的時(shí)間直接送貨到手術(shù)臺(tái)上，現(xiàn)場(chǎng)出庫(kù)、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)賬，采用條形碼管理，保證產(chǎn)品的可追溯性。

2.5 嚴(yán)格驗(yàn)收入庫(kù)流程，保障使用安全及時(shí)

驗(yàn)收與入庫(kù)環(huán)節(jié)，對(duì)防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。庫(kù)管人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，深刻認(rèn)識(shí)庫(kù)管工作的重要性，不斷提高專(zhuān)業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)格按入庫(kù)驗(yàn)收的操作規(guī)程辦理。

2.5.1 物理驗(yàn)收。即對(duì)產(chǎn)品包裝質(zhì)量、外觀標(biāo)識(shí)的驗(yàn)收，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局、國(guó)家衛(wèi)生部《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品衛(wèi)生要求》、《醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》的要求，由外向里，對(duì)大、中、小包裝分別查驗(yàn)，目測(cè)產(chǎn)品質(zhì)量。包裝上的標(biāo)識(shí)應(yīng)正確、明顯、清晰、牢固，無(wú)菌耗材必須標(biāo)注使用說(shuō)明、有效及失效期等。

2.5.2 初步交接。物理驗(yàn)收合格后，根據(jù)合同、計(jì)劃，對(duì)數(shù)量、價(jià)格核查無(wú)誤后在《準(zhǔn)入庫(kù)驗(yàn)收單》上逐項(xiàng)填寫(xiě)產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、衛(wèi)生證號(hào)、檢驗(yàn)合格證、滅菌日期、出廠日期、有效期限、廠家、供貨商等項(xiàng)目，并向供貨方索要質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告。

2.5.3 抽樣檢測(cè)。對(duì)于一次性無(wú)菌醫(yī)用耗材，經(jīng)物理驗(yàn)收合格后，暫存于預(yù)存庫(kù)內(nèi)，待按照2002年版《消毒技術(shù)規(guī)范》及《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定抽樣檢測(cè)合格后，方可進(jìn)入貯存庫(kù)房。發(fā)現(xiàn)不合格的無(wú)菌產(chǎn)品，應(yīng)立即封存、停止使用，并及時(shí)報(bào)告所在地藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得擅自處理。

2.5.4 準(zhǔn)確入庫(kù)。待物理驗(yàn)收、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)合格后，按天健軍衛(wèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)物資管理程序入庫(kù)處理，將耗材的驗(yàn)收入庫(kù)納入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，改變傳統(tǒng)的手工管理模式，提升信息的準(zhǔn)確性與實(shí)時(shí)性，有效控制耗材在物流過(guò)程中的種種風(fēng)險(xiǎn)。

2.5.5 請(qǐng)領(lǐng)出庫(kù)。科室按需請(qǐng)領(lǐng)，發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循“先進(jìn)先出，近效期先出、按批號(hào)發(fā)貨”的原則，防止耗材過(guò)期、失效引起質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生糾紛。嚴(yán)禁不合格的產(chǎn)品進(jìn)入臨床。

2.5.6 意見(jiàn)反饋。我們堅(jiān)持每季度一次向全院臨床科室發(fā)放《醫(yī)用耗材使用情況反饋表》，利用書(shū)面形式廣泛征集科室意見(jiàn)，著重關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量?jī)?yōu)劣性、價(jià)格合理性、供貨及時(shí)性方面的意見(jiàn)建議。搜集到的問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決，確保臨床工作無(wú)后顧之憂。

2.6 內(nèi)強(qiáng)能力、外樹(shù)形象，提高綜合素質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新產(chǎn)品的層出不窮，為醫(yī)療工作增添活力的同時(shí)，也對(duì)采供管理人員提出了更高要求：（1）管理人員應(yīng)具有工程學(xué)和醫(yī)學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)；（2）管理人員應(yīng)熟悉控制醫(yī)用耗材安全有效的方法和途徑；（3）管理人員應(yīng)具備物流管理的知識(shí)和技能；（4）管理人員應(yīng)具備豐富的管理學(xué)知識(shí)并不斷開(kāi)拓創(chuàng)新[4]。醫(yī)用耗材供管工作繁雜瑣碎，要出色地完成采供任務(wù)，當(dāng)好醫(yī)院“管家”確實(shí)不易，只有通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的綜合素質(zhì)，才能在工作中應(yīng)付自如，提高醫(yī)用耗材采供工作在醫(yī)院工作中的權(quán)重和采供管理人員在醫(yī)院工作中的地位，保障醫(yī)院診療工作的正常開(kāi)展和廣大患者的就醫(yī)安全。此外，要時(shí)時(shí)注意維護(hù)自身形象，對(duì)內(nèi)主動(dòng)與臨床溝通交流，多向臨床請(qǐng)教，多聽(tīng)取臨床意見(jiàn)建議，對(duì)一些因不了解制度或流程的不合適采購(gòu)申請(qǐng)，除了宣講醫(yī)院物資采購(gòu)管理規(guī)定外，可視情況提供合理化的變通方案，爭(zhēng)取臨床的理解與支持；對(duì)外正確處理與供應(yīng)商之間的關(guān)系，待人接物不卑不亢，既不隨意，也不盛氣凌人，更不能故意刁難，始終把醫(yī)院和患者的利益放在首位，堅(jiān)持做到“公平、公正、公開(kāi)”，自覺(jué)增強(qiáng)抵御各種“腐蝕”的免疫力?？傊鎸?duì)紛繁復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境，只有通過(guò)良好的工作業(yè)績(jī)、較高的綜合素質(zhì)、樸實(shí)的正面形象，贏得領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可、供應(yīng)商的支持，樹(shù)立起自信，更好地履職盡責(zé)。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)用耗材采供管理中的風(fēng)險(xiǎn)雖是客觀存在的，但通過(guò)建章立制、規(guī)范流程、強(qiáng)化素質(zhì)，真正做到“統(tǒng)一計(jì)劃、透明招標(biāo)、陽(yáng)光采購(gòu)、科學(xué)供管”，風(fēng)險(xiǎn)就可防可控。努力把各種危害降到最低限度，構(gòu)建醫(yī)、患、商三方和諧共生的醫(yī)療環(huán)境，始終是我們追求的目標(biāo)。

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