楊 華 李淑英 馬 哲 賈艷菊

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院(300052)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。從20世紀(jì)50年代以來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)一般均采用子宮下段術(shù)式，子宮下段切口瘢痕妊娠的位置相當(dāng)于宮腔以外的子宮峽部，嚴(yán)格地說(shuō)是一種特殊部位的異位妊娠。且剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)生率已達(dá)1/1 800～1/2 216，超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率［1］。本文匯總了本院CSP患者的臨床資料，分析CSP的可能發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，探討早期診斷以及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2006年7月～2011年5月收治的CSP患者137例，年齡33±6歲。既往有1次剖宮產(chǎn)史120例，2次16例，3次1例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間5個(gè)月～24年，其中20年以上4例;10～20年25例，5～10年58例;1～5年45例;＜1年5例。人工流產(chǎn)0～12次。

1.2 臨床表現(xiàn)

137例閉經(jīng)39d～16周，除早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，其中113例(82.4%)伴有少量不規(guī)則陰道流血，4例(2.9%)伴有下腹隱痛;鉗刮流產(chǎn)術(shù)中大出血3例;藥物流產(chǎn)術(shù)后出血16例;CSP介入治療(未清宮)術(shù)后3個(gè)月出血1例。

1.3 診斷

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有停經(jīng)史，血清人絨毛膜促性腺激素(β－h(huán)CG)水平上升，有剖宮產(chǎn)史及超聲檢查結(jié)果可初步診斷，子宮切除術(shù)后病理結(jié)果可明確診斷。

1.3.2 超聲診斷 宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部，孕囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄(1～5mm)或連續(xù)性中斷，彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)孕囊或包塊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù)。137例中117例術(shù)前診斷明確，20例術(shù)中、術(shù)后出血者通過(guò)再次超聲診斷。

1.3.3 β－h(huán)CG 血 β－h(huán)CG水平均高于正常，117例β－h(huán)CG 248～292 102U/L，其中95例(81.19%)血β－h(huán)CG ＞10 000U/L，13例(11.11%)＞100 000 U/L;19例人工流產(chǎn)術(shù)中、后出血者血β－h(huán)CG 105～47 301U/L，其中 3例(15.78%)血 β－h(huán)CG ＞10 000U/L，16 例(84.21%)血 β－h(huán)CG ＜5 000U/L;1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠介入治療后3個(gè)月出血者血β－h(huán)CG 2.51U/L。

1.3.4 病理學(xué) 全子宮切除4例及子宮次全切除2例術(shù)后病理均提示:子宮下段(峽部)剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤(pán)組織，可有胎盤(pán)粘連、植入。

1.4 治療

治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝、腎及凝血功能。本組137例中甲氨蝶呤(MTX)子宮動(dòng)脈介入治療(UAE)77例，其中介入后清宮64例;MTX保守治療54例，其中清宮31例，清宮術(shù)中出血多行子宮局部病灶切除1例;全子宮切除4例，子宮次全切除2例。

1.4.1 UAE 入選標(biāo)準(zhǔn):超聲提示子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部孕囊或包塊，孕囊或包塊周邊血流豐富、子宮前壁下段肌層厚1～3mm、血β－h(huán)CG＞10 000U/L。方法:雙側(cè)子宮動(dòng)脈各注入 MTX 50mg+明膠海綿屑100mg+頭孢美唑鈉1g。77例UAE治療者中64例術(shù)后2～5d內(nèi)行清宮手術(shù)(A組)，另13例因術(shù)前超聲提示原剖宮產(chǎn)瘢痕部位肌層厚度＜2mm，而未予清宮(B組)。兩組介入術(shù)后配合口服米非司酮25mg，1次/12h，連用7d。兩組介入術(shù)后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＞30%，A組于清宮術(shù)后2d復(fù)查血β－h(huán)CG繼續(xù)下降＞30%，于術(shù)后8～14d血β－h(huán)CG下降＞90%;B組血β－h(huán)CG下降＞90%的時(shí)間＞14d。兩組治療期間均未發(fā)生大出血。

1.4.2 MTX保守治療 入選標(biāo)準(zhǔn):子宮前壁峽部或既往剖腹產(chǎn)瘢痕部孕囊或包塊，孕囊或包塊周邊血流稍豐富，子宮前壁下段肌層厚度3～5mm、血βhCG＞10 000U/L。分組:C組 MTX 50mg/m2肌內(nèi)注射，隔日1次，連續(xù)5次;D組B超引導(dǎo)下單次局部孕囊注射MTX 50～100mg，均12h后亞葉酸鈣解毒。54例采用MTX保守治療者中31例治療后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＞30%，超聲提示孕囊或包塊周邊血流不豐富者行清宮術(shù)，其中1例清宮術(shù)中出血＞1 500ml即刻開(kāi)腹行子宮局部病灶切除術(shù)。13例因治療后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＜30%，超聲提示孕囊或包塊周邊血流較治療前無(wú)明顯變化，進(jìn)行第2療程MTX肌內(nèi)注射，治療前復(fù)查肝腎功能無(wú)異常。血β－h(huán)CG下降＞90%的時(shí)間C組為10～14d，D組14～20d。MTX保守治療的患者治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4.3 手術(shù)治療 137例中全子宮切除4例，子宮次全切除2例。全子宮切除4例分別為外院藥物流產(chǎn)術(shù)后5h大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(D－二聚體14 000ng/ml)，子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部包塊侵蝕膀胱，CSP合并子宮肌瘤、子宮腺肌病，MTX子宮動(dòng)脈介入治療后清宮術(shù)中大出血。子宮次全切除2例，1例因術(shù)前妊娠68d，明確診斷為CSP，患者要求行絕育術(shù)，故行剖宮取胚+絕育術(shù)，術(shù)后出血 ＞1 000ml，行子宮次全切除;另1例為MTX UAE未清宮，術(shù)后3個(gè)月出血。術(shù)后病理報(bào)告均為既往剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠組織。

1.5 轉(zhuǎn)歸

137例均治愈出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。除6例子宮切除者外，131例出院后隨訪，血β－h(huán)CG值治療后10～70d降至正常、剖宮產(chǎn)瘢痕部包塊3～10個(gè)月消失;130例(99.23%)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為術(shù)后3～10個(gè)月，1例隨訪至2011年4月仍無(wú)月經(jīng)復(fù)潮，激素6項(xiàng)檢查正常，超聲提示子宮內(nèi)膜極薄(3mm)。

2 討論

2.1 CSP發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素

2.1.1 病因 CSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。文獻(xiàn)中很少報(bào)道孕中期CSP，幾乎都是在早孕期發(fā)現(xiàn)并終止妊娠［2，3］。CSP不同于宮內(nèi)妊娠伴胎盤(pán)低置［4］。妊娠合并胎盤(pán)低置特點(diǎn)是妊娠囊位于宮腔內(nèi)、蛻膜基底層缺失同時(shí)滋養(yǎng)層組織不同程度地侵入子宮肌層。而CSP是妊娠囊完全被子宮肌層、瘢痕部纖維組織所包繞，與子宮內(nèi)膜分離［5］。受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位最可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵通過(guò)竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植［6］。子宮的其它手術(shù):如刮宮術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、子宮成型術(shù)、宮腔鏡檢查甚至手取胎盤(pán)，都可能造成子宮的損傷，致宮腔內(nèi)出現(xiàn)異常的竇道或裂隙［7］。因?yàn)镃SP是妊娠物在早孕期即侵入子宮肌層，較前置胎盤(pán)更具危險(xiǎn)性。Chazotte等［8］對(duì)CSP全子宮切除術(shù)后的病理檢查發(fā)現(xiàn)，絨毛組織不僅穿透肌層而且種植于子宮肌層中。本研究中6例子宮切除術(shù)后病理檢查得到了相同的結(jié)果。Vial等［9］提出，CSP有兩種不同形式:一種是妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常并發(fā)妊娠中、晚期子宮破裂及危及患者生命的子宮大出血;另一種絨毛植入子宮瘢痕較深、穿透肌層，侵蝕周圍臟器如膀胱、腹腔，其在早孕期即可發(fā)生子宮破裂。本文中有1例妊娠物侵入膀胱。

2.1.2 相關(guān)因素 目前，對(duì)于既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)與CSP是否存在相關(guān)性的問(wèn)題，還不是很明確。Maymon 等［2，10］研究報(bào)道，50% ～72% 的 CSP 發(fā)生于有2次以上剖宮產(chǎn)后。Jurkovic等［2］學(xué)者確信，多次剖宮產(chǎn)致子宮受到損傷，是發(fā)生CSP的高危因素。本文中有2次以上剖宮產(chǎn)史者占14.17%，低于國(guó)外學(xué)者的報(bào)道。

Rotas等［11］研究了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征與CSP的關(guān)系，有31.4%的CSP發(fā)生于臀位擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后。至于發(fā)生CSP與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間的研究還不是很清楚。Seow等［12］研究發(fā)現(xiàn)，有些CSP發(fā)生于剖宮產(chǎn)后數(shù)月，最長(zhǎng)為剖宮產(chǎn)后12年。本研究中最短間隔時(shí)間為剖宮產(chǎn)后5個(gè)月，最長(zhǎng)24年。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn) CSP可以發(fā)生于妊娠5～16周。與一般早孕臨床表現(xiàn)基本相似，可有或無(wú)早孕反應(yīng)，部分伴輕度陰道流血及腹痛。本研究中，82.4%的早孕患者伴有少量不規(guī)則流血，其中2.9%伴有下腹隱痛。

2.2.2 診斷 既往剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、β－h(huán)CG水平上升、輔助檢查主要依靠超聲、宮腔鏡、腹腔鏡。超聲是CSP首要的診斷方法，多數(shù)的CSP在早孕期間通過(guò)陰道超聲進(jìn)行確診。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］:①宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖腹產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的距離＜5mm，最薄者僅1～2mm厚度;④彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)妊娠囊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù);⑤附件區(qū)未見(jiàn)包塊、直腸子宮陷凹無(wú)游離液(除外 CSP 破裂)［5］。

磁共振成像(MRI)具有無(wú)損傷、多平面成像，組織分辨率高，能清晰顯示孕囊在子宮峽部前壁著床，無(wú)完整肌層及內(nèi)膜覆蓋［1］。MRI目前用于超聲檢查不能確診時(shí)，因費(fèi)用較高，不作為常規(guī)檢查。

宮腔鏡與腹腔鏡均可用于CSP診斷，但目前多用于治療，在CSP已確診或高度懷疑CSP時(shí)，可以選擇應(yīng)用宮腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行診斷與治療［1］。

2.2.3 鑒別診斷 CSP主要與進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)、宮頸妊娠進(jìn)行鑒別。進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行陰道超聲檢查，可見(jiàn)孕囊位于子宮下段或?qū)m頸部位，彩色多普勒顯示瘢痕部位血流不豐富，相反CSP所在的部位血流豐富，進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)的血βhCG呈下降趨勢(shì)。宮頸妊娠與CSP在超聲方面的不同是，宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，孕囊位于宮頸，在膀胱與孕囊種植處之間可見(jiàn)完整的子宮肌層，宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)中陰道流血比CSP多。

2.3 治療

由于發(fā)病率低，CSP病例報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)其治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。目前，鑒于CSP高風(fēng)險(xiǎn)性(子宮破裂、大出血、危及患者生命)，對(duì)CSP的治療強(qiáng)烈推薦早孕期終止妊娠。在子宮有可能發(fā)生破裂之前，將胚胎殺死、去除，保留患者的生育功能。治療方案應(yīng)根據(jù)病情采用個(gè)體化治療方案。

2.3.1 藥物保守治療 MTX系統(tǒng)治療異位妊娠已經(jīng)廣泛用于臨床，且療效明確。其對(duì)于CSP也同樣有效，主要適用于妊娠8周之內(nèi)，無(wú)腹痛，超聲顯示孕囊與膀胱之間肌層厚度＞2mm，既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位血流不豐富、血β－h(huán)CG 5 000～10 000U/L。在進(jìn)行MTX治療之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能的檢查，簽訂知情同意書(shū)(包括治療失敗、在治療期間子宮破裂)。治療分為全身或局部注射，劑量為50mg/m2，根據(jù)血β－h(huán)CG監(jiān)測(cè)情況，酌情重復(fù)治療，視療程及劑量配合亞葉酸鈣解毒。Rotas等［11］研究發(fā)現(xiàn)，MTX治療CSP未引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、肺炎等，本文得到了同樣的結(jié)果。

2.3.2 UAE 主要適用于超聲提示孕囊或包塊周圍血流豐富、孕囊與膀胱之間肌層厚度＜2mm、血βhCG＞10 000U/L。根據(jù)介入治療后血β－h(huán)CG監(jiān)測(cè)情況及菲薄的子宮肌層厚度酌情進(jìn)行清宮術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞除用于CSP治療外，止血效果好［1］。

2.4 手術(shù)治療

2.4.1 宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 宮、腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇CSP無(wú)急腹癥的病例，要求手術(shù)醫(yī)師微創(chuàng)技術(shù)嫻熟。它的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。如術(shù)中一旦出現(xiàn)難以控制的出血，應(yīng)立即開(kāi)腹行子宮切除術(shù)。王世閬［1］總結(jié)，宮腔鏡手術(shù)適用于孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)者，鏡下去除孕囊后，可直視下電凝植入部位的出血點(diǎn)，防止術(shù)后出血。腹腔鏡手術(shù)適用于孕囊向膀胱和腹腔方向生長(zhǎng)者，鏡下切開(kāi)CSP包快，取出孕囊組織，或局部切除，電凝止血并縫合。

2.4.2 經(jīng)腹(或陰道)作瘢痕部位妊娠物局部切除或全(次全)子宮切除術(shù) 開(kāi)腹子宮病灶切除術(shù)能盡快清除病灶、縫合子宮創(chuàng)面，直視下止血充分，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，不作為常規(guī)治療應(yīng)用。謝洪澤等［14］報(bào)告1例經(jīng)陰道瘢痕部位妊娠物局部切除，對(duì)CSP血β－h(huán)CG水平高、絨毛活性強(qiáng)、妊娠時(shí)間＜3個(gè)月、妊娠包塊≤60mm，特別是仍有生育要求的患者，可選擇該治療方法，它的優(yōu)點(diǎn)是止血效果好，可同時(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室、手術(shù)創(chuàng)傷小。文獻(xiàn)報(bào)道，19例CSP中7例行子宮切除術(shù)［1］。本研究中，行子宮切除術(shù)的6例病例(6/137)，是出現(xiàn)了難以控制的出血，危及到患者生命時(shí)的治療選擇。由此可以看到，盡管對(duì)CSP的診斷得到了廣泛的認(rèn)識(shí)，但CSP仍然潛在較為嚴(yán)重的危險(xiǎn)。

隨著CSP的臨床發(fā)病率的增多，對(duì)該病種的認(rèn)識(shí)也在逐步加深，治療更加完善。近年，受各種因素的影響，剖宮產(chǎn)率的增加是一個(gè)全球性的問(wèn)題，由此帶來(lái)一系列近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在我們的總結(jié)中，CSP的發(fā)病時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為5個(gè)月～24年，也就是說(shuō)，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者應(yīng)警惕CSP的發(fā)生，以及時(shí)診斷、盡早終止妊娠，采用個(gè)性化治療，指導(dǎo)患者采取長(zhǎng)期安全有效的避孕措施。

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