梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

1 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的背景與意義

新醫(yī)改以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了快速發(fā)展。一是建立了多層次的醫(yī)療保障制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境;二是通過深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，構(gòu)建了與城市需求相適應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;三是推進(jìn)了國家基本藥物制度和社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。改革成效不僅表現(xiàn)在門診人次增多、次均費(fèi)用下降等數(shù)據(jù)變化上，其核心與實(shí)質(zhì)是基層機(jī)構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)換、醫(yī)務(wù)人員行為改變和衛(wèi)生服務(wù)效率的提高。因此，更是一場涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制的綜合變革。［1］

但是我國衛(wèi)生事業(yè)有著特殊的國情，體現(xiàn)出“兩個(gè)超前、兩個(gè)滯后”的特征。兩個(gè)超前表現(xiàn)在:一是人民健康需求超越了我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的承受能力，二是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平和先進(jìn)性超越了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的階段性;兩個(gè)滯后體現(xiàn)在:一是衛(wèi)生體制改革滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，二是服務(wù)體系和模式轉(zhuǎn)變滯后于健康需求轉(zhuǎn)變。社會(huì)福利的公平性要求實(shí)現(xiàn)人人享有，而兩個(gè)超前與兩個(gè)滯后形成的突出矛盾造成了目前中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力十分有限。

因此，要推進(jìn)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，一是要找到一條既保障公平又富有效率、適合中國特色的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展道路，能夠使有限的衛(wèi)生服務(wù)資源最大程度地滿足老百姓的健康需求;二是要做到及時(shí)回應(yīng)和滿足老百姓日益增長的健康需求，從而實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。［2］從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，家庭責(zé)任醫(yī)生制度是在現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境和條件下，應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求快速增長的一種富有效率的服務(wù)模式。因此，要進(jìn)一步深化醫(yī)改，需要構(gòu)建與中國健康保障國情相適應(yīng)的、有中國特色的家庭責(zé)任醫(yī)生制度。

2 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革面臨的挑戰(zhàn)與政策目標(biāo)

家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革最重要的任務(wù)是建立起長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。只有建立起長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，才能真正做到“定點(diǎn)醫(yī)療，社區(qū)首診，分級(jí)診療，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”，這一服務(wù)格局的形成需要建立家庭責(zé)任醫(yī)生制度。當(dāng)前我國家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革面臨的問題在于:

一方面由于這是一項(xiàng)自上而下來推動(dòng)的改革，容易導(dǎo)致形式主義的服務(wù)。因此，目前家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革最大的考驗(yàn)就在于政府強(qiáng)力的改革推進(jìn)過程中如何建立有效的激勵(lì)機(jī)制，來激勵(lì)家庭責(zé)任醫(yī)生提供基于社區(qū)居民需求的有價(jià)值的服務(wù)。過去十幾年，美國興起了一場“追求醫(yī)療價(jià)值運(yùn)動(dòng)”，即從現(xiàn)有的以數(shù)量驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)變成價(jià)值驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生。［3］我國目前的情況與美國當(dāng)時(shí)的發(fā)展階段相似，存在著大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)和低效率使用。因此，有價(jià)值的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是基于居民健康需求的服務(wù)。

另一方面，由于我國長期將醫(yī)療技術(shù)水平作為劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)，造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源匱乏、技術(shù)力量薄弱的形象，很難贏得百姓的信任。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革需要從制度建設(shè)層面上全面考量，制定一系列政策來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與衛(wèi)生政策之間的銜接，建立有效的分級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。［4］

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)改革對(duì)于推進(jìn)新醫(yī)改政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。2006年啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)以來，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接工作就是其中一個(gè)重要方面。［5］聯(lián)動(dòng)改革的目標(biāo)是要通過提供公平有效的服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度，從而達(dá)到重塑醫(yī)療服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)縱向資源有效配置的目的。目前，我國分級(jí)醫(yī)療體系尚不完善，門診統(tǒng)籌要達(dá)到群眾受益的目標(biāo)，必須依托基層。［6］家庭責(zé)任醫(yī)生制度服務(wù)改革需要與醫(yī)保支付方式改革有效聯(lián)動(dòng)，從而達(dá)到從注重治療轉(zhuǎn)向注重預(yù)防，實(shí)現(xiàn)居民“健康管理”的目標(biāo)。

3 上海市長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

上海市長寧區(qū)自2005年起開始探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度，通過界定家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵和目標(biāo)、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容、制度框架和責(zé)任規(guī)范、制度實(shí)施和管理評(píng)估等改革，為居民提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)家庭責(zé)任醫(yī)生社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的工作目標(biāo)，為發(fā)揮“健康守護(hù)人”和“經(jīng)費(fèi)守門人”作用奠定基礎(chǔ)。

長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的政策成效主要體現(xiàn)在探索了家庭責(zé)任醫(yī)生制度的服務(wù)模式，建立了家庭責(zé)任醫(yī)生的培養(yǎng)制度、工作機(jī)制和激勵(lì)制度;轉(zhuǎn)變了家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)方式，提高了家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)效率和服務(wù)價(jià)值，初步構(gòu)建了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民具有依存性的伙伴關(guān)系，為我國家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革提供了參考。主要的政策經(jīng)驗(yàn)包括:建立了以家庭醫(yī)生工作室為載體的服務(wù)模式、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系、以信息化為基礎(chǔ)的慢性病管理模式、循序漸進(jìn)推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生社區(qū)首診模式和按需求程度提供家庭責(zé)任醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的路徑。為此，本期專題刊發(fā)的4篇文章分別從理論基礎(chǔ)、制度設(shè)計(jì)、政策成效、創(chuàng)新路徑等方面總結(jié)了長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國進(jìn)一步探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度提供借鑒。

［1］姚嵐.鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革［J］.中國衛(wèi)生人才，2012(1):51.

［2］中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-05-28］.http://news.xinhua net.com /health /2009-04/07/content _11141178.htn.

［3］蔡江南.追求有價(jià)值的醫(yī)療［J］.中國醫(yī)院院長，2012(1):1.

［4］代濤，何平，王小萬，等.我國衛(wèi)生服務(wù)資源的互動(dòng)與整合［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008(8):3-4.

［5］賀小林，梁鴻.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌政策的成效與經(jīng)驗(yàn)［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(4):16-21.

［6］姚宏.事關(guān)醫(yī)改全局的兩件大事—推進(jìn)門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革的基本思路［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(7):12-14.