沈 娟 簡偉研 謝 錚 郭 巖

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

支付方式按計價單元可以分為按項目付費、按床日付費、按診次付費、按病例付費、按人頭付費等。[1-4]二十世紀七八十年代，國外就有許多學者開始進行支付方式對醫(yī)生行為的影響研究，支付方式對醫(yī)生行為會產生影響的觀點已被廣泛認同[5], 同時認為不同的支付方式對服務提供者會產生不同的激勵作用。支付方式是影響醫(yī)療費用支出的關鍵性因素，也是醫(yī)療過程中涉及各方經濟利益的最直接、最敏感環(huán)節(jié)。[6]既往研究認為，在衛(wèi)生部門，經濟激勵是影響組織和個人行為的因素之一。[7]

2009年初，衛(wèi)生部下發(fā)了《關于印發(fā)〈關于進一步加強農村孕產婦住院分娩工作的指導意見〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]12號)，中央財政對經濟困難地區(qū)農村孕產婦住院分娩給予補助。各地根據實際情況，采用了不同的支付方式對住院分娩進行補助，大致可以分為以下四個類型：按項目付費、按人頭付費、單病種付費—剖宮產控制、單病種付費。住院分娩補助項目是新醫(yī)改提出的重大公共衛(wèi)生專項之一，2009—2011年中央財政共計投入79億元，補助農村孕產婦2 726.6萬人。本研究的目的是分析住院分娩補助項目的具體實施中，支付方式對住院分娩服務的費用是否有影響，是否可以有效降低農村孕產婦住院分娩的個人自付費用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇山西省廣靈縣(按項目付費)、寧夏回族自治區(qū)西吉縣(按人頭付費)、陜西省周至縣(單病種付費—剖宮產控制)、貴州省畢節(jié)市*2011年設立地級畢節(jié)市，本研究調查時間為2011年初，主要調查2010年及以前的情況，所以仍將畢節(jié)市作為縣級行政單位進行考慮和分析。(單病種付費)作為現場調查地點，均屬于我國經濟狀況較差、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為落后、婦幼衛(wèi)生水平較差的地區(qū)。山西廣靈在2009年7月開始住院分娩補助，項目實施前后一直實行按項目付費的支付方式，作為本研究的對照組，其他三縣為研究組。寧夏西吉于2010年1月開始實施住院分娩補助項目，不論何種分娩方式政府一律按照住院分娩孕產婦人數以定額標準向醫(yī)院支付住院分娩費用。陜西周至和貴州畢節(jié)均于2009年5月開始實施住院分娩補助項目，分別按照不同的分娩方式(順產、剖宮產)對住院分娩服務限價，且規(guī)定了順產和剖宮產服務的基本服務包，陜西周至同時加入了剖宮產的控制制度，定期由省內產科專家對剖宮產病例進行評審，以控制剖宮產率的增長。

在四個縣醫(yī)院各隨機抽取2006—2010年每年100～120例分娩記錄，首先篩選出住院分娩病歷，再在新農合辦公室和住院分娩補助項目辦調閱報銷及補貼信息，包括住院分娩的總費用、費用明細、新農合及項目補助金額等數據。

1.2 分析方法

使用雙重差分法(Difference-in-Difference，DD)法對數據進行分析。近年來，雙重差分估計法在評估政策的影響時得到了較為廣泛的應用[8]，其主要思路是利用一個外生的公共政策所帶來的橫向單位(cross-sectional)和時間序列(time-series)的雙重差異來識別公共政策的“處理效應”(treatment effect)，可以有效排除時間干擾，并同時控制可觀察和不可觀察的即時因素的影響。使用雙重差分法可以減小改革后時段兩組比較時由研究政策外的其他因素造成的差異，同時可以消除研究組本身前后對比時由長期趨勢造成的偏倚。假定y是社會政策的結果隨機量，x=1或0分別代表對樣本點進行“處理”或“未處理”，處理所產生的因果效應就表現為E(y|x= 1) -E(y|x= 0)。這種方法解釋了干預組與對照組在時間趨勢上的效果變化，將項目的效果分解為兩個部分，前后差別(B-A)和參加與不參加差別(D-C)，也就是說，用公式可以這樣表示：DD=(B-A)-(D-C)。

在本研究中，比較的是不同支付方式下住院分娩補助項目實施前后費用變化，所以一方面關注的是時間上(項目實施前后)的差異，另一方面是衛(wèi)生政策(醫(yī)療費用支付方式)所帶來的影響，同時因為衛(wèi)生政策的實施會受到政策外因素的影響，所以使用雙重差分方法既可以達到本研究的目的，也可以控制由時間因素造成的偏倚。使用SPSS13.0軟件進行描述性分析，使用SAS9.1軟件進行雙重差分統(tǒng)計分析。雙重差分模型的基本形式如下：

Y=β0+β1Period+β2Payment+β3Period*Payment

其中，Y是因變量，分為住院總費用和個人自付費用。住院總費用為產婦該次住院分娩向醫(yī)院支付的費用，不包括交通、食宿等間接費用。個人自付費用為產婦該次住院分娩總費用減去補助費用，即需要個人負擔的費用。Period是不同時期的虛擬變量，Payment是不同支付方式的虛擬變量。本研究實際上是進行了三次DD的分析，每次都是由一種支付方式與按項目付費進行比較。Period*Payment是不同時期和不同支付方式的虛擬變量的交互項，即雙重差分變量。如果拒絕β3=0的假設，則可以解釋為該支付方式與按項目付費相比，因變量Y的差別有統(tǒng)計學意義。自變量的賦值見表1。

表1 自變量的賦值及解釋

2 結果

2.1 調查對象基本情況

現場共收集病歷記錄2 439例，缺失處理后樣本量為2 308例，其中按項目付費(山西廣靈)532例，按人頭付費(寧夏西吉)579例，單病種付費—剖宮產控制(陜西周至)607例，單病種付費(貴州畢節(jié))590例，項目實施前后順產和剖宮產的樣本分布見表2。

表2 項目實施前后順產和剖宮產的樣本分布(人)

2.2 住院分娩費用的描述性分析結果

對于順產樣本，項目后與項目前相比，各支付方式下住院總費用均上升，其中上升幅度最大的為按項目付費(72.45%)；按項目付費的自付費用上升，其他支付方式均下降，下降幅度最大的為單病種付費—剖宮產控制(83.72%)。對于剖宮產樣本，項目后與項目前相比，住院總費用按項目付費上升(31.52%)，其他支付方式下住院總費用均下降，單病種付費—剖宮產控制下降幅度最大(8.36%)；各支付方式下個人自付費用均下降，單病種付費—剖宮產控制下降幅度最大(84.53%)(表3)。

以按項目付費為對照組，分別對按人頭付費、單病種付費—剖宮產控制、單病種付費計算雙重差分值。結果發(fā)現，與按項目付費相比，不論是順產還是剖宮產，其它三種支付方式下的住院總費用和個人自付費用均下降(表4)。

表3 不同支付方式下項目實施前后的住院分娩費用(元)

表4 不同支付方式下住院分娩費用的雙重差分值(元)

表5 不同支付方式下住院分娩費用的雙重差分參數估計值(元)

注： *P<0.05, **P<0.01

2.3 不同支付方式下住院分娩費用的雙重差分估計結果

根據上述的雙重差分估計模型，分別對不同支付方式下，順產和剖宮產的住院總費用和個人自付費用進行雙重差分估計，結果見表5。

結果發(fā)現，對于順產來說，按人頭付費、單病種付費—剖宮產控制和單病種付費的支付方式下，與按項目付費相比，項目實施前后住院總費用和個人自付費用的雙重差分參數估計值均為負，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明控制時間趨勢后，這三種支付方式與按項目付費相比可以控制順產分娩費用、降低自付費用。

但對于剖宮產來說，按人頭付費與按項目付費比，項目實施前后的住院總費用和個人自付費用的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，沒有起到控制剖宮產分娩費用、降低自付費用的作用。單病種付費—剖宮產控制和單病種付費與按項目付費相比，項目實施前后的住院總費用和個人自付費用的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且雙重差分參數估計值均為負，說明這兩種支付方式起到了控制剖宮產分娩費用、降低自付費用的作用。

3 討論

3.1 支付方式改革對于控制住院分娩費用、降低個人自付費用的意義

《柳葉刀》雜志最近指出，中國新醫(yī)改方案除了大量的衛(wèi)生投入之外，還必須要改革對衛(wèi)生服務提供者的激勵機制，完善公立醫(yī)院治理，建立更為有力的監(jiān)管體系，才可能實現衛(wèi)生投入的最終目標。[9]對于住院分娩補助項目，支付方式如何對衛(wèi)生服務提供者進行有效激勵，從而影響其行為，達到控制住院分娩費用并最終降低農村孕產婦住院分娩自付費用的政策目標，是項目進一步推進所必須要考慮的問題。

按人頭付費事實上是一定時期、一定人數的醫(yī)療費用包干制。[10]對于住院分娩來說，按人頭支付可以激勵醫(yī)生去降低每一位孕產婦的治療風險和成本，選擇無嚴重產科并發(fā)癥的孕產婦進行診治。從長期來看，按人頭付費也可能會激勵醫(yī)生盡力提供預防服務以降低治療成本，從而降低醫(yī)療費用。[11]

就住院分娩補助項目來說，單病種付費制度對服務提供方控制費用的行為可能產生兩方面影響。一方面，如果患者在醫(yī)院的實際花費高于限價標準，那么超出部分將由醫(yī)院來承擔；這相對于按項目付費，可以有效改善由患者承擔所有成本風險的問題，但是醫(yī)院為了控制成本，不負擔這部分超出限價的費用，必然會努力控制成本，將費用控制在最高限價標準之下。另一方面，單病種付費制度結合剖宮產率的支付方式，可以限制醫(yī)療服務提供方為了增加收益而提供不必要的剖宮產服務的行為，而不是像按項目付費一樣可以任意增加剖宮產的數量以及藥品、檢查等服務項目。

3.2 對于按人頭付費對剖宮產住院分娩費用無影響的解釋

通過對不同分娩方式下住院總費用和個人自付費用的分析發(fā)現，按人頭付費和單病種付費雖然可以有效控制順產的住院分娩費用，但按人頭付費對控制剖宮產的住院分娩費用無影響。一方面可能與寧夏西吉開始住院分娩補助項目較晚，使得研究中寧夏西吉在項目后的樣本量較少有關，再加上寧夏西吉的剖宮產率十分低，使得項目后的剖宮產樣本量也較少；另一方面，可能是因為住院分娩服務本身的特殊性導致。住院分娩服務是一種“全或無”的服務類型，醫(yī)生不可以通過分解診次的形式來增加服務，并且由于住院分娩服務的臨床診療過程相對簡單明了，不存在因無法確診而需要進行大量檢查的情況，這些因素都可能會使得剖宮產的費用在項目實施前后變化并不明顯。所以，在制定支付方式改革措施的時候，具體服務的類型也是必須要考慮的因素。

參 考 文 獻

[1] Jegers M, Kesteloot K, De Graeve D, et al. A typology for provider payment systems in health care[J]. Health Policy, 2002, 60(3): 255-273.

[2] Welch W P. Bundled Medicare payment for acute and pots acute care[J]. Health Affairs, 1999, 7(6): 69-81.

[3] Maarse J A M. Hospital budgeting in Holland: aspects, trends and effects[J]. Health Policy, 1989, 11(3): 257-276.

[4] Thorpe K E. Does all-payer rate setting work? The case of the New York prospective hospital reimbursement methodology[J]. Journal of Health Politics, Policy and Law, 1987, 12(3): 391-408.

[5] Donaldson C, Gerard K. Paying general practitioners: shedding light on the review of health services[J]. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1989, 39(320): 114-117.

[6] 孫光德, 董克用. 社會保障概論[M]. 北京: 中國人民大學出版社, 2000.

[7] McGuire, Thomas G, Mark V Pauly. Physician Response to Fee Changes with Multiple Payers[J]. Journal of Health Economics, 1991, 10(4): 385-410.

[8] J M 伍德里奇. 計量經濟學導論[M]. 北京： 中國人民大學出版社， 2007.

[9] Yip W C, Hsiao W C, Chen W, et al. Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 833-842.

[10] 程曉明. 醫(yī)療保險學[M]. 上海： 復旦大學出版社, 2003.

[11] 王小萬, 楊莉, 胡善聯. 按人頭付費、工資支付、按項目付費以及混合支付制度對初級保健醫(yī)生行為的影響[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2008, 8(6): 416-417.