吳 寧 許東霞 王安玨 王文娟 江啟成

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽 合肥 230032

3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 新疆 石河子 832002

提高農(nóng)村居民的健康水平，是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的重要任務(wù)之一。而健康水平的提高不僅取決于衛(wèi)生資源投入的總水平，還取決于衛(wèi)生資源配置效率、機(jī)構(gòu)的管理效能，更直接的是居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。［1］本研究通過(guò)對(duì)2009年安徽省農(nóng)村地區(qū)15歲及以上居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的分布情況進(jìn)行公平性研究，運(yùn)用標(biāo)化的方法分析不同經(jīng)濟(jì)水平人群在衛(wèi)生服務(wù)需要相同時(shí)，其衛(wèi)生服務(wù)利用的公平狀況。為推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生改革和發(fā)展、合理制定農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)2005年衛(wèi)生部推薦新農(nóng)合基線(xiàn)調(diào)查的抽樣公式計(jì)算每縣的樣本含量:

其中:uα是正態(tài)分布曲線(xiàn)右端切去α面積時(shí)的橫坐標(biāo)，p是農(nóng)民住院率的估計(jì)值，d是容許誤差。取住院率 4%，α =0.05，uα=1.96，d=0.01，算得:

按常住人口每戶(hù)平均3.5人計(jì)算，本研究每縣擬調(diào)查的樣本含量估算如下:

3(鄉(xiāng)鎮(zhèn))×3(村)×60(戶(hù))×3.5(人)=1890人

本研究采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在中部地區(qū)安徽省按照經(jīng)濟(jì)水平高、中、低的不同，抽取了6個(gè)縣的3240戶(hù)居民，最終獲得有效數(shù)據(jù)3149戶(hù)，共9800人，其中15歲及以上居民7976人。實(shí)際每縣平均抽取1633人，符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查采用入戶(hù)詢(xún)問(wèn)的形式，了解2009年全年(以下資料同)樣本家庭經(jīng)濟(jì)狀況(包括家庭年度總收入、年度消費(fèi)性支出及各個(gè)支出細(xì)項(xiàng))、家庭成員基本狀況以及衛(wèi)生服務(wù)利用等基本信息。

1.2 變量及分析方法

1.2.1 所需變量

(1)家庭等值人口(AE)=(家庭成年人口數(shù)+0.5*14歲及以下兒童人口數(shù))0.75，家庭等值人口可消除不同家庭規(guī)模及年齡構(gòu)成的影響。［2］個(gè)體生活標(biāo)準(zhǔn)采用消費(fèi)性支出指標(biāo)，計(jì)算公式為:等值人均消費(fèi)=家庭消費(fèi)性支出/家庭等值人口。(2)需要變量，理論上講是居民的健康狀況，但居民客觀的健康狀況指標(biāo)通常很難得到，借鑒國(guó)際研究經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)的可得性，選擇了個(gè)體自我報(bào)告的患病情況、年齡、性別等作為需要變量，并對(duì)年齡、性別組設(shè)立啞變量。在分析中通過(guò)標(biāo)化需要變量來(lái)消除居民間衛(wèi)生服務(wù)需要的差異。(3)非需要變量，是指影響衛(wèi)生服務(wù)利用的社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量，包括個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)的情況、個(gè)人就診的時(shí)間、就診距離、所在地區(qū)等。

1.2.2 五分組法

對(duì)樣本人群按個(gè)體生活標(biāo)準(zhǔn)從低到高排序，等分為五組，分析不同組別之間兩周就診次數(shù)、年住院次數(shù)和年住院天數(shù)的分布情況。

1.2.3 確定個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際利用量、需要預(yù)期利用量和標(biāo)化后利用量

實(shí)際利用量反映調(diào)查居民自己報(bào)告的實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用量，主要包含的指標(biāo)有:兩周就診次數(shù)、住院次數(shù)和住院天數(shù);需要預(yù)期利用量是指去除非需要變量的影響，根據(jù)實(shí)際需要預(yù)測(cè)出可能發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)利用量;標(biāo)化后利用量是將需要變量處理成同一水平后，即去除這些需要變量的影響，由非需要變量決定的衛(wèi)生服務(wù)利用量。［3］

1.2.4 對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行標(biāo)化

本研究通過(guò)建立回歸模型對(duì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用的需要變量和非需要變量進(jìn)行間接標(biāo)化，住院天數(shù)采用線(xiàn)性最小二乘法模型對(duì)需要變量進(jìn)行標(biāo)化。首先，建立住院天數(shù)變量(yi)的等式:

對(duì)需要變量(χ)和住院天數(shù)(y)以及這些變量間的相關(guān)程度進(jìn)行估算。這里i代表個(gè)人，χi是要標(biāo)化的需要變量，Zk是非需要變量。在方程中，最小二乘法對(duì)系數(shù)的估計(jì)值把χ變量的真實(shí)值和Z變量的樣本平均值聯(lián)系起來(lái)，就可以得到，它表示對(duì)非需要變量加以控制之后由需要因素決定的衛(wèi)生服務(wù)利用量:

門(mén)診就診次數(shù)及住院次數(shù)為偏態(tài)分布，不滿(mǎn)足線(xiàn)性模型的條件，采用負(fù)二項(xiàng)模型對(duì)需要變量進(jìn)行標(biāo)化，其具體思路與上述方法大體一致，在此不作贅述。［4］

1.2.5 集中指數(shù)

由排序后的居民生活標(biāo)準(zhǔn)的人群累積百分比和相應(yīng)人群衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際、預(yù)期和標(biāo)化利用量的累積百分比，可以繪制出相應(yīng)的集中曲線(xiàn)。集中曲線(xiàn)與45度對(duì)角線(xiàn)(絕對(duì)公平線(xiàn))之間面積的2倍即定義為集中指數(shù)，集中曲線(xiàn)在公平線(xiàn)之上為正值，反之為負(fù)。集中指數(shù)用以定量反映居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平程度，取值范圍為－1～1。集中指數(shù)為0，反映衛(wèi)生服務(wù)利用公平;集中指數(shù)為正，反映衛(wèi)生服務(wù)利用傾向于富人，且絕對(duì)值越大，對(duì)該人群越有利。［5］

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用Epidata3.0軟件進(jìn)行錄入，SPSS18.0進(jìn)行變量的邏輯檢錯(cuò)，運(yùn)用stata10.0等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況

本研究樣本人群中15歲及以上農(nóng)村居民為7976人，其中男性4025人，占50.5%，女性3951人，占49.5%。55歲及以上人口占37.0%，其中男性1371人，女性1262人，男性略多于女性。樣本人群的學(xué)歷方面，初中及以上文化程度占43.7%，文盲和小學(xué)學(xué)歷人口超過(guò)半數(shù)。婚姻狀況方面，未婚人口占10.8%，已婚人口占87.9%，離婚和喪偶人口占1.3%。兩周患病率為14.1%，兩周患病人群中男性為47.5%，女性為52.5%。樣本人群年住院率為6.4%，其中男性55歲及以上人群住院率為8.7%。樣本人群的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況均為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.2 不同經(jīng)濟(jì)水平人群實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用

對(duì)樣本人群按照年人均消費(fèi)性支出等分成五組，各組的均數(shù)分別為:2942元、4692元、6367元、8839元和11599元，其中，最富裕組約是最貧困組的4倍。從居民兩周就診次數(shù)在不同人群中的分布來(lái)看，各組人群兩周就診次數(shù)占全人群就診次數(shù)的比例分別為:最貧困組占17.9%，最富裕組占21.0%，次貧困組、中間組及次富裕組均接近20%，各組分配較為均勻;年住院次數(shù)在不同人群中的分布差別較大，且隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加，其中最貧困組年住院次數(shù)占全人群年住院次數(shù)的9.6%，而最富裕組占30.5%。年住院天數(shù)在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中的分布趨勢(shì)與年住院次數(shù)一致，但不同經(jīng)濟(jì)水平組之間的差別更大，其中最貧困組年住院天數(shù)占總?cè)巳耗曜≡禾鞌?shù)的7.2%，而最富裕組達(dá)到32.6%(表 1)。

表1 2009年安徽省15歲及以上農(nóng)村居民實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用的分布(%)

2.3 不同經(jīng)濟(jì)水平人群需要預(yù)期衛(wèi)生服務(wù)利用

通過(guò)回歸模型，將個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、就診距離等變量固定后，根據(jù)需要預(yù)測(cè)門(mén)診和住院服務(wù)利用。兩周就診次數(shù)五等分組需要預(yù)期利用的分布均在20%左右，在各人群組中分布較為均勻;年住院次數(shù)需要預(yù)期利用呈現(xiàn)最富裕和最貧窮的人群略高的趨勢(shì);年住院天數(shù)需要預(yù)期利用隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，需要預(yù)期有略為下降的趨勢(shì)(表2)。

表2 2009年安徽省15歲及以上農(nóng)村居民需要預(yù)期衛(wèi)生服務(wù)利用的分布(%)

2.4 不同經(jīng)濟(jì)水平人群標(biāo)化后衛(wèi)生服務(wù)利用

利用回歸模型，去除年齡、性別和是否患慢性病等變量影響，標(biāo)化后的兩周就診次數(shù)在五等分組中的分布均接近20%;標(biāo)化后年住院次數(shù)的分布分別為9.4%、16.0%、20.1%、23.7% 和 30.8%，標(biāo)化后年住院天數(shù)的分布分別為 5.9%、13.8%、19.5%、25.7%和 35.1%(表3)。

表3 2009年安徽省15歲及以上農(nóng)村居民標(biāo)化后衛(wèi)生服務(wù)利用的分布(%)

2.5 衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)

集中指數(shù)可從總體上評(píng)價(jià)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。從表4可以看出，兩周就診次數(shù)、年住院次數(shù)與年住院天數(shù)的實(shí)際利用的集中指數(shù)分別為0.03、0.23 和 0.29，上述三個(gè)指標(biāo)的需要預(yù)期利用的集中指數(shù)分別為 －0.02、0.01 和 －0.03，三個(gè)指標(biāo)的標(biāo)化后利用的集中指數(shù)分別為0.05、0.22 和 0.32。

表4 2009年安徽省15歲及以上農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)

3 討論

衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量受需要變量和非需要變量的共同影響，在無(wú)法分解二者作用的情況下，由于居民衛(wèi)生服務(wù)需要本身各不相同，即使人群衛(wèi)生服務(wù)利用存在很大差異，也不能做出其利用公平與否的判斷;另一方面需要的差異很難量化，比如年齡差異大小與需要差異的大小并不一致，因此采用“垂直公平”的原則進(jìn)行分析難度較大。本研究運(yùn)用標(biāo)化方法消除個(gè)體間衛(wèi)生服務(wù)需要的差異后，如果衛(wèi)生服務(wù)利用在人群中分布不均衡，這種不均衡就可以認(rèn)為是由“需要”之外的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的。根據(jù)“水平公平”的原則，人群衛(wèi)生服務(wù)需要相同時(shí)，衛(wèi)生服務(wù)利用也應(yīng)該相同，此時(shí)，我們可以對(duì)人群衛(wèi)生服務(wù)利用是否公平做出明確的判斷，并可以通過(guò)集中指數(shù)大小分析其不公平程度。

3.1 門(mén)診服務(wù)利用公平性較好，住院服務(wù)利用公平性需要引起重視

從門(mén)診服務(wù)利用的分布看，不同經(jīng)濟(jì)水平組人群的利用均在20%左右，集中指數(shù)為0.03，接近0，表明門(mén)診服務(wù)利用的分布趨于均衡，公平性好。從住院服務(wù)利用的分布來(lái)看，隨著經(jīng)濟(jì)水平由低到高，利用逐漸增加，最富裕組人群的住院利用是最貧困組人群的三倍以上，提示不同經(jīng)濟(jì)收入人群住院利用存在差異，貧困人群較富裕人群利用少。兩周就診次數(shù)的集中指數(shù)為0.03，接近0，公平性較好;年住院次數(shù)集中指數(shù)為0.23，年住院天數(shù)的集中指數(shù)為0.29，與2003年陜西、甘肅、浙江實(shí)際住院天數(shù)的集中指數(shù)(依次為0.31，0.31 和 0.37)較為接近［6］，公平性均較差，說(shuō)明住院服務(wù)利用總體上公平性不高，需要引起重視。

3.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)門(mén)診服務(wù)利用影響較小，而對(duì)住院服務(wù)利用影響較大

集中指數(shù)反映利用分布的不公平程度，實(shí)際利用的集中指數(shù)等于需要變量與非需要變量對(duì)不公平程度的影響之和。2009年安徽省農(nóng)村居民門(mén)診實(shí)際就診次數(shù)的集中指數(shù)為0.03，其中由非需要變量引起的不公平程度為－0.03，由需要變量引起的不公平程度為0.05，均較小，社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量與需要變量對(duì)門(mén)診服務(wù)利用的影響均較小，說(shuō)明農(nóng)村居民門(mén)診利用主要取決于自身疾病及嚴(yán)重程度。分析需要與非需要變量對(duì)住院服務(wù)利用的影響發(fā)現(xiàn)，實(shí)際住院次數(shù)的集中指數(shù)為0.23，由需要變量、非需要變量引起的不公平程度分別為0.01和0.22，相比門(mén)診服務(wù)利用，非需要變量對(duì)年住院次數(shù)的影響相對(duì)較大;與住院次數(shù)類(lèi)似，非需要變量對(duì)年住院天數(shù)的影響也較大。因此，住院服務(wù)公平性主要是受個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、個(gè)人就診時(shí)間、就診距離、所在地區(qū)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(非衛(wèi)生服務(wù)需要變量)的影響。

上述影響衛(wèi)生服務(wù)利用的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素中，很多因素是相互作用的，并且具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此將影響簡(jiǎn)單歸結(jié)于某個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是不科學(xué)的。這些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素通過(guò)居民的支付能力、健康意識(shí)、衛(wèi)生服務(wù)可及性和社會(huì)保障制度等影響衛(wèi)生服務(wù)利用。本研究在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析的基礎(chǔ)上，可以初步判斷安徽省農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平程度，為有關(guān)部門(mén)和學(xué)者提供參考。下一步還可以對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響因素進(jìn)行分析。衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素可分為可控因素和不可控因素，其中一些因素，如醫(yī)療保障制度、健康意識(shí)和衛(wèi)生服務(wù)可得性可以通過(guò)政策措施加以改變，通過(guò)分析計(jì)算影響衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素、特別是可控因素，為制定合理、公平的衛(wèi)生政策提供依據(jù)。

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