宋杏麗 王 鋼

高齡胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期處理

宋杏麗 王 鋼

目的探討70歲以上高齡胃腸道腫瘤患者的圍手術(shù)期處理方案。方法回顧性分析2006年1月至2010年1月收治的53例胃腸道腫瘤手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)51例。根治性手術(shù)38例，姑息性切除手術(shù)11例，短路手術(shù)3例，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)1例。術(shù)后40例入ICU病房監(jiān)護(hù)治療。50例順利出院，3例死亡。結(jié)論對于胃腸道腫瘤患者，年齡并非手術(shù)禁忌癥的絕對指標(biāo)。術(shù)前需全面評估心肺等全身各系統(tǒng)器官功能全身營養(yǎng)狀況，術(shù)后心肺系統(tǒng)的良好護(hù)理及營養(yǎng)支持的合理給予，以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇都是確保手術(shù)安全的有效措施。

胃腸腫瘤；護(hù)理

隨著社會(huì)老齡化，老年消化道腫瘤患者日益增多，其全身各重要器官發(fā)生退行性變，功能下降，應(yīng)激能力下降，部分患者已出現(xiàn)心肺腦等重要臟器疾患。隨著外科綜合診療水平的不斷提高，手術(shù)安全性較前有了一定的提高[1-2]。本文就我院2006年1月至2010年1月收治的53例70歲以上胃腸道腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高齡胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期的處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組53例，男31例，女22例；年齡70～90歲，70～80歲共37例患者，80～90歲患者15例，90歲以上患者1例，平均79.8歲。其中胃癌25例，結(jié)直腸癌28例。急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)51例?？傋≡禾鞌?shù)10～341天，平均26.8天。

1.2 臨床表現(xiàn)

腫塊18例，疼痛20例，出血36例，梗阻28例，體重減輕36例，消化道穿孔2例。

1.3 合并癥

合并癥發(fā)生率79.2%（42／53），1種合并癥為43.4%（23／53），2種并發(fā)癥35.8%（19／53）。心血管疾病36例（67.9%），呼吸系統(tǒng)疾病19例（35.8 %），泌尿系統(tǒng)疾病6例（11.3%），糖尿病15例（28.3%），肝功能異常9例（16.9%），貧血34例（64.1%），腦梗死11例（26.4%），水電介質(zhì)紊亂8例（15.1%）。

1.4 手術(shù)

全部患者均采用全身麻醉。急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)51例。行根治性手術(shù)38例，姑息性切除手術(shù)11例，3例因腫瘤固定無法切除行短路手術(shù)，1例直腸穿孔，腫瘤固定，腹腔感染嚴(yán)重，腫瘤曠置。手術(shù)時(shí)間65～128min（100.01±12.54）min，術(shù)中出血量100～400（285.23±41.52）ml。

1.5 術(shù)后結(jié)果

50例術(shù)后康復(fù)出院。3例死亡，其中1例術(shù)前消化道穿孔急診手術(shù)，腹腔感染嚴(yán)重，1例術(shù)前梗阻時(shí)間較長，體制虛弱，1例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。

1.6 并發(fā)癥

呼吸道系統(tǒng)并發(fā)癥20例（37.6%），心血管系統(tǒng)并發(fā)癥8例（15.1%），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥11例（26.4 %），肝功能損害8例（15.1%），消化道功能紊亂5例（0.94%），低蛋白血癥15例（28.3%），深靜脈血栓5例（0.94%），切口感染／裂開6例（11.3 %），貧血8例（15.1%），吻合口瘺2例（0.37%）。

2 討論

腫瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，高齡消化道腫瘤患者無手術(shù)禁忌癥情況下，手術(shù)治療仍然是延長生命的最重要的手段［3］。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，高齡消化道腫瘤患者日益增多，由于高齡患者器官功能的衰退，并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。圍手術(shù)期處理尤為重要.

術(shù)前詳細(xì)了解病史，全面細(xì)致的體格檢查，完善相關(guān)的輔助檢查，全面評估患者各個(gè)系統(tǒng)器官功能儲(chǔ)備情況。積極治療合并癥，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，保證水電介質(zhì)及營養(yǎng)均衡。良好的術(shù)前溝通，增加高齡患者對手術(shù)及術(shù)后狀態(tài)的認(rèn)識及承受能力[1-4]。據(jù)患者全身狀況的調(diào)理及術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的開展情況選擇手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)。2例急診手術(shù)患者，均為消化道穿孔急診入院。手術(shù)方案的選擇主要根據(jù)腫瘤部位、分期、預(yù)后及患者并發(fā)癥的情況[5]。38例行根治術(shù)患者有1例出現(xiàn)吻合口瘺治療無效死亡，1例術(shù)前腫瘤消耗嚴(yán)重，術(shù)后肺部感染，呼吸功能衰竭死亡。1例急診行乙狀結(jié)腸造瘺，患者腹腔感染嚴(yán)重休克死亡。其余患者經(jīng)積極治療均出院。

高齡患者合并癥較多，本組合并心血管疾病達(dá)67.9%，呼吸系統(tǒng)疾病達(dá)35.8%；術(shù)后呼吸道并發(fā)癥37.6%，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥占15.1%。所以術(shù)前對各系統(tǒng)器官功能的評估很重要，術(shù)后護(hù)理亦至關(guān)重要。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最多，因此，術(shù)前呼吸道清潔和呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出，可減少呼吸道感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時(shí)仍需加強(qiáng)對其他各器官功能的支持及合并癥的治療。另外營養(yǎng)支持對高齡患者提高自身免疫力，增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)能力起到至關(guān)重要的作用。胃腸道腫瘤多伴有腫瘤消耗，合并手術(shù)創(chuàng)傷，以及術(shù)后禁食等因素易導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，嚴(yán)重影響術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)和組織愈合[4]。本組低蛋白血癥15例，僅次于呼吸系統(tǒng)疾病。術(shù)前重視并積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)食差或不能進(jìn)食者術(shù)前即給予靜脈營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)不良，術(shù)后第1～2天開始全靜脈營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)據(jù)情況最早在術(shù)后第2～3天開始應(yīng)用，早期利用腸內(nèi)營養(yǎng)對促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，迅速提高各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均有明顯效果。

隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，吻合口并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯減少，本組僅2例（0.38%）。但由于高齡患者機(jī)體應(yīng)激能力嚴(yán)重衰退，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后常合并營養(yǎng)不良及合并癥加重，一旦出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥，極為危險(xiǎn)。因此對高齡腫瘤患者行消化道吻合時(shí)更加注意吻合口血運(yùn)情況，避免張力過大，吻合器吻合后可使用絲線加固以減輕吻合口張力，盡量避免吻合口瘺發(fā)生。

此外，高齡患者組織愈合能力差，切口容易發(fā)生脂肪液化、感染，甚至裂開。本組患者發(fā)生切口液化感染4例和切口裂開2例。故手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用減張縫合，圍手術(shù)期注意營養(yǎng)支持積極糾正低蛋白血癥，胰島素控制血糖，防止感染。

綜上所述，隨著我國人口老齡化，高齡腫瘤外科手術(shù)患者會(huì)越來越多，高齡并非手術(shù)絕對禁忌證，在全面評估全身狀況及完善細(xì)致的圍術(shù)期準(zhǔn)備，正確選擇手術(shù)方案和手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)防感染及有效的治療，即使70歲甚至90歲高齡腫瘤患者胃腸道腫瘤手術(shù)治療也是安全可行的。

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