王宏修

腰椎管狹窄癥治療及探討

王宏修

目的對手術治療的腰椎管狹窄癥患者進行總結并探討。方法收集2000年1月至2010年6月隨訪完整病例共72例。采取三種手術方式：(1)單純后路椎管減壓、椎間盤摘除術。(2)(1)+橫突間、關節(jié)突間融合術。(3)(2)+后路椎弓根釘棒內(nèi)固定。結果所有病例切口無感染；按侯樹勛[1]制訂的療效評定標準，第1種術式中，優(yōu)良率81.0%，第2種術式中，優(yōu)良率82.5%，第三術式中，優(yōu)良率83.9%。結論三種術式手術治療效果確切；對照三種術式短期療效差別不大；其治療關鍵為充分徹底的減壓，對節(jié)段不穩(wěn)、椎體滑脫、多節(jié)段減壓者行融合術，配合內(nèi)固定可早下床，提高融合率。

椎管狹窄；后路減壓；融合；內(nèi)固定

隨著我國逐漸步入老齡社會，慢性腰腿疼患者隨之增多,其中退行性椎管狹窄癥所占比例很大，本文就此病的治療做一回顧性總結，并探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月至2010年6月共手術治療且隨訪患者72例，男28例，女44例，年齡50歲～76歲，平均60.2歲；合并高血壓25例，糖尿病16例，房室傳導阻滯12例，乙型肝炎5例；發(fā)病至手術時間6月～5年；隨訪7月～10年，隨訪方式：門診隨訪、病房隨訪、電話隨訪，單純椎間盤突出癥不在此統(tǒng)計之列。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有間歇性跛行，腰疼20例，單側下肢酸疼麻木56例，雙側下肢酸疼麻木16例，二便功能障礙2例，嚴重者行走不到50米即出現(xiàn)癥狀。下肢放射疼15例，直腿抬高試驗陽性15例，腰5神經(jīng)支配區(qū)感覺遲鈍 45例，骶1神經(jīng)支配區(qū)感覺遲鈍12例，腰4及腰5神經(jīng)支配區(qū)均感覺遲鈍2例，腰5及骶1神經(jīng)支配區(qū)均感覺遲鈍10例，腰4、腰5、及骶1均感覺遲鈍1例，2例腰5神經(jīng)支配區(qū)麻痹，表現(xiàn)為拇趾不能背伸。

1.3 影像表現(xiàn)

均行腰椎正側位X線、CT檢查，部分患者行過伸過曲側位片、左右雙斜位片、MRI檢查，平片顯示前拄、后柱均有增生，腰4、5不穩(wěn)7例，腰5骶1不穩(wěn)2例，腰4退行性滑脫3例，腰5退行性滑脫1例，腰4峽部裂1度滑脫2例，腰5峽部裂1度滑脫1例，退行性腰椎側彎2例，女性患者部分見骨質疏松表現(xiàn)；CT示腰4、5、腰5骶1椎間盤均有程度不同的突出，伴黃韌帶肥厚、關節(jié)突增生內(nèi)聚，部分腰3、4椎間盤膨出，MRI示椎管狹窄，椎間盤信號改變，大部分呈現(xiàn)‘黑椎間盤現(xiàn)象’。

1.4 手術方式

(1)：單純后路椎管減壓、椎間盤摘除術31例。(2):(1)+橫突間、關節(jié)突間融合術22例。(3):(2)+后路椎弓根釘棒內(nèi)固定19例，其中2例加椎間融合。

2 結果

所有病例切口無感染，一例皮下血腫形成，經(jīng)切開清除血腫、引流后愈合；無腦脊液漏；第1種術式有2例術后3～4年癥狀反復出現(xiàn)階段不穩(wěn)，在外院重行后路減壓融和內(nèi)固定術；融合結果：第2種術式有2例橫突間植骨處形成假關節(jié)，余均骨性融合；第三種術式均骨性融合；按侯樹勛[1]制訂的療效評定標準，第1種術式中，優(yōu)良率81.0%，第2種術式中，優(yōu)良率82.5%，第三術式中，優(yōu)良率83.9%.

3 討論

3.1本病是在椎間盤退變的基礎上，增生的骨贅、膨出或突出的間盤、肥厚內(nèi)聚的關節(jié)突、變厚的黃韌帶等因素使椎管容積減少、神經(jīng)根受刺激引起的以間歇性跛行、慢性腰腿疼為主要表現(xiàn)的常見疾病，多發(fā)于中老年人，要注意與椎管內(nèi)腫瘤、血管栓賽動脈粥樣硬化癥相鑒別，椎管內(nèi)腫瘤疼痛晝輕夜重,休息不見緩解，MRI檢查可與椎管狹窄分別；血管栓賽動脈粥樣硬化癥患者騎車時出現(xiàn)下肢癥狀，從末端向近端發(fā)展，彩超能鑒別。

3.2本病患者多為中老年，常合并內(nèi)科基礎病，如高血壓、糖尿病等，術前要請內(nèi)科會診，評估全身狀況，做好圍手術期治療，如能夠耐受手術，手術適應癥確切，應果斷采取手術治療，以改善患者的生存狀態(tài)，提高患者的生活質量。

3.3 關于手術方式與效果

根據(jù)觀察，三種術式優(yōu)良率差別不大，早期效果取決于充分的減壓；減壓要有針對性，肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關節(jié)突都要去除，對神經(jīng)根周圍組織要徹底松解，擴大側隱窩，直至神經(jīng)根松弛無張力，部分患者椎管內(nèi)靜脈叢怒張，要輕柔操作，一旦破裂出血，明膠海綿按壓止血，止不住要用雙極電凝止血；以前對此病認識不足，僅重視減壓，對融合的概念、指征了解不清，有一例兩階段減壓、一例不穩(wěn)的患者未行融合術，結果3年后癥狀反復出現(xiàn)階段不穩(wěn)，在外院重行后路減壓融合內(nèi)固定術；近來，對多階段減壓、節(jié)段性不穩(wěn)的患者均行融合（除2例椎間融合外，均為橫突間、關節(jié)突間融合），有2例術后臥床1月即下床，原值骨處假關節(jié)形成，但癥狀明顯緩解，目前仍在觀察中。對僅行后外側融合術的患者，術后臥床時間以2月為宜；對于椎間融合的患者，臥床時間2周左右。從生物力學的角度來看，相鄰脊柱的運動中心大多位于椎間盤內(nèi)，在脊柱發(fā)生運動時，接近運動中心的質點位移很小，因此椎體間植骨融合的效果最好。

3.4 關于內(nèi)固定的問題

近來，隨著內(nèi)固定器材設計的改進、學術交流、手術技術的提高，內(nèi)固定的應用逐漸普遍，本組19例合用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，臨床觀察全部骨性融合，臨床評價優(yōu)良率稍高于另2組，從影像結果看效果滿意，因隨訪時間不長，尚未觀察到相鄰階段的退變；應用內(nèi)固定后，拆線前后即可架雙拐下床功能鍛煉，減少了臥床帶來的生活、護理不便，有積極的一面，但對技術要求相對高，且價格不菲；目前，減壓、融合、加內(nèi)固定似乎成為腰椎退行性病變治療的標準術式，但Bono等篩選84篇關于腰椎退行性病變接受融合手術的文獻，對內(nèi)固定與融合以及臨床療效的關系進行Meta分析，結論為：內(nèi)固定組融合率較非內(nèi)固定組融合率有顯著的提高，而在臨床療效方面，無論有無內(nèi)固定，以及具體應用哪種內(nèi)固定方式，各組之間差異并無統(tǒng)計學意義。因此，對內(nèi)固定的應用要有正確的看法及適應癥，不能隨意擴大應用范圍，也不能預防性應用。

[1]侯樹勛,李明全,白巍,等.腰椎髓核摘除術遠期療效評價[J].中華骨科雜志,2003,23(9):513.

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