鄧紅梅

院前急救的護(hù)理程序運用，目前沒有固定統(tǒng)一的模式，不同的醫(yī)院根據(jù)自己的醫(yī)院特點，應(yīng)用著不同形式的院前急救護(hù)理程序，院前急救中，按照規(guī)范的護(hù)理程序，及時準(zhǔn)確的對患者進(jìn)行院前救治，可以為挽回患者生命贏得寶貴的搶救時機(jī)，真正地降低急救患者的死亡率，為到院內(nèi)進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。我院創(chuàng)傷急救中心于2002年正式組建，并與長沙市120急救中心聯(lián)動，通過10年的不斷摸索和改進(jìn)，形成了一套適合我院具體情況的院前急救護(hù)理程序，現(xiàn)對其運用情況進(jìn)行介紹。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例資料來自于本院，急救中心于 2008年 01月～2011年12月，共出車5498次，接診急救患者5328例。通過對進(jìn)入急救中心的創(chuàng)傷患者進(jìn)行系統(tǒng)研究，以進(jìn)入急救中心的5328例創(chuàng)傷患者作為臨床組，由專人記錄和分析入院救治時間和救治效果。

1.2 院前搶救機(jī)制

本院創(chuàng)傷急救中心有醫(yī)護(hù)人員20余人，救護(hù)車5輛，司機(jī)6人，24h專人值班，院前急救的救護(hù)車均安裝有GPS衛(wèi)星定位車載臺，采用適時動態(tài)管理，指揮調(diào)度實行電話和計算機(jī)受理、GPS衛(wèi)星定位適時動態(tài)監(jiān)控，電腦信息儲存，指揮調(diào)度科學(xué)準(zhǔn)確、通暢快捷。救護(hù)車與急救中心保持緊密聯(lián)系，隨時了解患者病情，提早做好急救準(zhǔn)備。在接到中心指令后，救護(hù)車出車時間白天均在 1min內(nèi)，夜間為3min內(nèi)。10～15min到達(dá)20公里內(nèi)的現(xiàn)場，搶救成功率達(dá)98.5%。

1.3 院前救治程序

救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，醫(yī)護(hù)人員迅速開展搶救工作，指導(dǎo)現(xiàn)場人員進(jìn)行安慰患者、流通空氣、松解衣帶、控制出血、心臟按壓，人工呼吸、并運用急救藥品等進(jìn)行現(xiàn)場急救。院前救治過程中，采取緊急而正確的急救護(hù)理措施，可以為挽回患者生命贏得寶貴的搶救時機(jī)，有效地降低急救患者的死亡率，為到醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率，臨床組 5328例，其中輕傷 1466例(占 27.5%)，重傷 3862例(占 72.5%)。規(guī)范院前急救護(hù)理程序后，不管是輕傷還是重傷的單一傷，臨床組病例與2008年前相比，在出診時間、到院急診科至首次手術(shù)急救的時間均明顯縮短，大大降低了患者的死亡率。本組創(chuàng)傷患者搶救成功率為98.5%，嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡79人，死亡率1.5%。在本組中，除在現(xiàn)場已經(jīng)死亡者外，有生命跡象患者，無一例死于院前急救中。

2.2 79例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡原因，嚴(yán)重顱腦損傷,50例；胸腹嚴(yán)重擠壓，6例；創(chuàng)傷性休克，8例；失血性休克，10例；脾破裂，2例；其他原因，3例。死亡原因分析有以下幾點：不可逆的致死性創(chuàng)傷來不及搶救；診斷未明，未能及時糾正休克；目前無有效的救治方法；漏診誤診，延誤手術(shù)時機(jī)；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；家屬放棄治療。

3 討論

3.1 院前急救護(hù)理的工作要求

3.1.1 當(dāng)班護(hù)士必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，接到指令后迅速到達(dá)現(xiàn)場，有能力護(hù)理急救各種患者，患者病種涉及多個醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的知識，要有較為全面的護(hù)理知識和病情觀察能力；在執(zhí)行搶救任務(wù)中，必須服從統(tǒng)一命令。

3.1.2 急救中心護(hù)士必須具有基本理論和實踐知識，掌握基礎(chǔ)和高級生命急救的基本理論及操作技術(shù)；對常用急救藥物的作用機(jī)理，應(yīng)用劑量熟悉；了解院前急救中患者常見急診的病因、病理和癥狀，能熟練配合醫(yī)生完成現(xiàn)場救治工作；掌握救護(hù)車內(nèi)所有設(shè)備的使用技術(shù)，如心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀，有熟練的操作技能。

3.1.3 院前急救護(hù)理工作要求果斷，迅速，分秒必爭，救護(hù)現(xiàn)場工作環(huán)境復(fù)雜，對創(chuàng)傷治療護(hù)理可能導(dǎo)致感染，必須加強無菌操作概念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

3.1.4 搶救中，所有用藥均依據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士必須保存用藥后的空瓶，以備查詢，記錄；如情況許可，應(yīng)當(dāng)場或事后做好搶救記錄，另外，護(hù)士有責(zé)任維持良好的救治環(huán)境，隨時解決患者的需要。

3.2 現(xiàn)場急救的護(hù)理程序

3.2.1 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，首先是對患者進(jìn)行體檢，再實施護(hù)理措施，后轉(zhuǎn)運和監(jiān)護(hù)。

3.2.2 患者護(hù)理體檢

首先對患者生命體征進(jìn)行判斷和評估。首先是判斷患者意識：用壓眼，呼叫，輕拍的方法)捫脈搏；然后摸體溫：觸摸患者體溫，肢體，有無冰冷，發(fā)涼，發(fā)汗情況；再就是測呼吸血壓：節(jié)律，頻率；最后觀瞳孔：看瞳孔大小，對光反射，對稱情況等。

3.2.3 患者全身檢查

根據(jù)現(xiàn)場患者病情不同，分別對患者的頭頸部、胸腹部、骨盆、脊柱及四肢進(jìn)行檢傷，對于一時難以判斷的傷情或有懷疑的傷情，做好記錄；另外，全身檢查時，為燒傷，創(chuàng)傷患者將衣服松解，也是必須的，如患者病情重危，情況緊急，可直接剪開患者衣服，爭取救治時間。

3.2.4 急救護(hù)理措施

在初步體檢后，應(yīng)及時對患者進(jìn)行急救護(hù)理，常規(guī)急救護(hù)理措施包括給患者合理舒適的體位、觀察維護(hù)生命體征的平穩(wěn)等；一般情況下，將患者平躺置于救護(hù)車的擔(dān)架上，但對于輕傷或中重度患者，在不影響急救處理的情況下，護(hù)士可以患者扶置成平臥或屈膝兩種體位，這種體位可以使患者放松到最大程度，使呼吸道保持通暢。

3.2.5 建立有效的靜脈通道

在轉(zhuǎn)運途中，盡量采用靜脈留置針，當(dāng)遇到患者躁動，體位改變時，發(fā)生輸液故障的幾率比較低

3.2.6 在現(xiàn)場給予患者初步的清創(chuàng)，為患者加壓，包扎傷口，止血后，及時將患者抬上救護(hù)車轉(zhuǎn)運醫(yī)院進(jìn)行救治。

3.3 轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護(hù)

3.3.1 轉(zhuǎn)運技術(shù)

搬動患者脫離事故現(xiàn)場危險區(qū)時，可采用手座法、換扶法、搶運法和使用擔(dān)架等技術(shù)，車輛行駛時應(yīng)盡量保持平穩(wěn)，避免給患者造成二次傷害。

3.3.2 途中臨護(hù)

充分利用救護(hù)車上設(shè)備搶救患者，是救護(hù)人員院前急救的重要工作，包括供氧及機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)；護(hù)士尤其要注意保持靜脈通路暢通，一般急救性靜脈通路要在上肢，使藥物盡快到達(dá)上腔靜脈至心臟；在實際搶救操作過程中，無菌操作技術(shù)難以達(dá)到醫(yī)院內(nèi)要求，護(hù)士要注意維護(hù)搶救環(huán)境，盡量阻止患者周圍人員流動和談話，途中還要時刻注意觀察患者脈博、神態(tài)、呼吸和血壓。

3.4 院前急救工作的不利因素影響

3.4.1 外部原因

全民缺乏急救意識，現(xiàn)場人員隨意挪動受傷患者，造成患者二次傷害；指揮系統(tǒng)調(diào)度人員的交通路徑不熟悉，延誤搶救最佳時機(jī)。

3.4.2 內(nèi)部原因

醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)不合理，急救中心人員數(shù)量不足，醫(yī)護(hù)人員力量薄弱；救護(hù)車輛狀況不佳；急救藥品，醫(yī)療設(shè)備不全等原因，也影響對患者的及時搶救。

4 總結(jié)

急診醫(yī)學(xué)中的最前沿陣地就是院前急救，近年來，我們注重規(guī)范院前急救護(hù)理程序，縮短了患者到醫(yī)院搶救的時間，為挽回患者生命贏得寶貴的搶救時機(jī)，降低了急救患者的死亡率和傷殘率。在院前急救護(hù)理實踐中應(yīng)，我們注重抓好以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.1 實行急救中心工作人員24h值班制，接好“120”電話，及時調(diào)度車輛，爭分奪秒出車，迅速趕赴現(xiàn)場，為患者贏得了寶貴的搶救時間。

4.2 當(dāng)班工作人員和不當(dāng)班的相關(guān)責(zé)任人，24h手機(jī)開機(jī)，確保通迅暢通，使救護(hù)車的工作人員和急救中心的工作人員高度聯(lián)動，及時做好接診準(zhǔn)備；遇到緊急情況時，還可以調(diào)度相關(guān)科室參與對患者的搶救。

4.3 患者到醫(yī)院后，疑難病情及時會診，準(zhǔn)確進(jìn)行病情判斷，為挽救患者的生命，盡量采取最佳的搶救和護(hù)理措施。

4.4 由于搶救工作的特殊性，很多記錄現(xiàn)場無法完成，院前搶救護(hù)理過程告一段落后，準(zhǔn)確記錄好所有護(hù)理文件資料，及時歸檔，對患者的后續(xù)治療具有重要意義。

[1]張宏麗,韓艷蘭,張黎明.護(hù)理程序在院前急救中的重要性[J].甘肅科技,2010,19:58.

[2]帥世珍.院外急救及其生命支持的護(hù)理程序[J].中國醫(yī)療前沿,2008,17:56.