李鳳英

動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓在心胸外科的護(hù)理心得

李鳳英

1 一般資料

本組病人88例，男35例，女50例，年齡3歲～65歲；瓣膜置換術(shù)5例,房間隔缺損8例，房間隔缺損5例，心腔內(nèi)黏液瘤摘除術(shù)1例；主動(dòng)脈夾層腫瘤10例；食管癌患者20例；肺癌患者18例；重?；颊邠尵?0例；重癥外傷患者11例。橈動(dòng)脈穿刺33例，肱動(dòng)脈穿刺50例，股動(dòng)脈穿刺5例；留置動(dòng)脈導(dǎo)管平均時(shí)間為2～3天。

2 方法

所有患者均在手術(shù)室行動(dòng)脈穿刺置管（橈動(dòng)脈穿刺前需作Allen’s試驗(yàn)以評(píng)估尺動(dòng)脈供血情況），連接含肝素稀釋液的沖洗裝置、監(jiān)測(cè)儀等，將壓力傳感器置于患者腋中線或右心房水平處，進(jìn)行系統(tǒng)校正歸零后，開(kāi)始進(jìn)行有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血標(biāo)本采集等檢查和治療。

3 結(jié)果

本組88例，動(dòng)脈導(dǎo)管留置1～2天56例，留置3～4天32例，發(fā)生各種并發(fā)癥共15例，發(fā)生率為17%。其中6例患者出現(xiàn)栓塞表現(xiàn)，4例患者出現(xiàn)出血和滲血現(xiàn)象，5例患者出現(xiàn)局部皮膚感染前征象，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，患者未出現(xiàn)肢端肢體缺血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，除2例患者因病情嚴(yán)重死亡外，其余均順利出院。

4 護(hù)理要點(diǎn)

4.1 穿刺徑路首選橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，其次為足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈。橈動(dòng)脈穿刺插管：通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°。術(shù)者的左手中指觸及橈動(dòng)脈，在橈骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)中指觸及的橈動(dòng)脈方向，在接近動(dòng)脈時(shí)才刺入動(dòng)脈[1]。如有血液從針尾涌出，即可插入導(dǎo)引鋼絲；如無(wú)血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時(shí)應(yīng)無(wú)阻力，若有阻力不可插入，否則將穿透動(dòng)脈進(jìn)入軟組織內(nèi)。最后，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測(cè)壓。股動(dòng)脈穿刺插管：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用左手示指、中指放在動(dòng)脈搏動(dòng)表面，示指與中指分開(kāi)，穿刺點(diǎn)選在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45°角進(jìn)針，其余同橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)。

4.2適應(yīng)于重度休克及危重病人、大手術(shù)病人需直接作動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 需動(dòng)脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血乳酸濃度的測(cè)定等。經(jīng)動(dòng)脈穿刺施行選擇性動(dòng)脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療。

4.3禁忌證： 有出血傾向、穿刺局部有感染。橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行A11en試驗(yàn)，陽(yáng)性者不應(yīng)做穿刺（A1len試驗(yàn)方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；如長(zhǎng)于5s手掌的顏色仍不變紅，提示橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不佳，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性）。

4.4注意事項(xiàng)：血栓形成或栓塞：有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥主要為血栓的形成，發(fā)生率為20%～50%。留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)，血栓形成發(fā)生率越高；但大部分可再通，沒(méi)有明顯的不良后果。本組6例患者在動(dòng)脈導(dǎo)管使用過(guò)程中，由于使用的是定期肝素稀釋液沖洗法，雖然整個(gè)沖洗管道充滿肝素稀釋液，但心動(dòng)周期動(dòng)脈血液壓力大，反流的機(jī)會(huì)比持續(xù)沖洗大，加上護(hù)理人員沖洗不當(dāng)，血液易反流凝固形成血栓，致穿刺導(dǎo)管內(nèi)部分堵塞或完全堵塞。本組6例患者出現(xiàn)栓塞的表現(xiàn)：測(cè)壓動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮膚蒼白、腫脹、皮溫稍低，即予拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，壓迫止血后用50%硫酸鎂濕敷和局部理療；根據(jù)病情，必要時(shí)在健側(cè)肢體重新留置動(dòng)脈導(dǎo)管。此6例患者癥狀均在一周內(nèi)消失，未出現(xiàn)局部缺血壞死現(xiàn)象。

感染：留置導(dǎo)管可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者可引起血液感染。保留導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)者，感染的發(fā)生率增加，導(dǎo)管留置一般不要超過(guò)1周。動(dòng)脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來(lái)源。本組患者均未發(fā)現(xiàn)有與動(dòng)脈置管有關(guān)的感染發(fā)生，但有4例患者局部皮膚有出現(xiàn)感染前征象，留置導(dǎo)管時(shí)間在3～4天之間，表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚局部潮紅，伴有輕微疼痛。

處理中應(yīng)注意：病情穩(wěn)定者及時(shí)拔除了導(dǎo)管，癥狀較輕時(shí)注意保持局部干燥，用碘伏消毒、待干后用透氣無(wú)菌膜覆蓋，加強(qiáng)觀察護(hù)理，2～3天后癥狀消失。因此我們?cè)诹羧⊙獦?biāo)本、測(cè)壓及沖洗管道等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)防氣體進(jìn)入血管內(nèi)而造成空氣栓塞。皮膚穿刺針處每天消毒、觀察、更換無(wú)菌透氣敷料。循環(huán)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早拔除測(cè)壓管，除去感染途徑，且有利于患者活動(dòng)。

5 體會(huì)

在進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓的護(hù)理過(guò)程中，為臨床的診斷及護(hù)理提供著重要意義。能準(zhǔn)確及時(shí)反映患者血壓、血容量的變化,還可以通過(guò)測(cè)壓管反復(fù)采集血標(biāo)本,作血?dú)夥治龊推渌麢z查等,對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定起到了十分重要的作用醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)對(duì)動(dòng)脈壓力及其波形的分析,結(jié)合病人實(shí)際情況,作出判斷,及時(shí)調(diào)整治療[2]。但在進(jìn)行新型的先進(jìn)手段的護(hù)理中我們也不能依賴于這些，對(duì)于異常的數(shù)據(jù)與患者病情之間產(chǎn)生不相符的時(shí)候，我們應(yīng)進(jìn)行對(duì)比監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取在第一時(shí)間獲取真實(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為臨床診斷與治療提供有力的數(shù)據(jù)。

動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果差異受多方面因素影響。在動(dòng)脈測(cè)壓過(guò)程中由于病人體位的改變，導(dǎo)管的堵塞、脫離，測(cè)壓系統(tǒng)未及時(shí)校正歸零等原因，均會(huì)影響到監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[3]。護(hù)理人員要隨時(shí)了解壓力波形的變化，積極排除影響監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素。采取治療方案之前，顯示的動(dòng)脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。本組通過(guò)護(hù)理人員實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利恢復(fù)，取得了滿意的臨床效果。

[1]曾因明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.214-216.

[2]曹權(quán) 張萍 宋燕波等.有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,(21)8:571-572.

[3]張杰 毛振北 鐘聲宏等.有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓在急危重人監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,(8)4:58-59.

吉林省公主嶺市醫(yī)院，吉林四平 136100