外傷性顱內(nèi)血腫圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

何昭華 饒玉招 譚蘭香

外傷性顱內(nèi)血腫圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

何昭華 饒玉招 譚蘭香

目的探討外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)2000～2011年收治的52例顱內(nèi)血腫患者的病情觀察及手術(shù)前、后的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果52例患者均行開(kāi)顱手術(shù),清除血腫,去骨瓣減壓，存活48例，死亡3例，植物生存1例。結(jié)論積極做好外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)前病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的護(hù)理，是挽救患者生命的關(guān)鍵，可提高外傷性顱內(nèi)血腫患者的治愈率，降低死亡率、病殘率。

顱內(nèi)血腫;圍手術(shù)期;護(hù)理

1 臨床資料

本組52例，男44例，女8例;年齡18～70歲，平均年齡37歲。外傷性顱內(nèi)出血：硬膜外血腫16例，硬膜下血腫29例，腦內(nèi)血腫3例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫4例。

2護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1 主要應(yīng)觀察患者的意識(shí)：通過(guò)語(yǔ)言及疼痛刺激，角膜反射，吞咽反射及咳嗽反射來(lái)判斷意識(shí)表現(xiàn)，硬膜外血腫具有典型的昏迷—清醒—昏迷的過(guò)程（中間清醒期）；急性硬膜下血腫傷后意識(shí)障礙較為突出，原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)且進(jìn)行性加重，無(wú)明顯的中間清醒期；慢性者病人多有輕微的頭部外傷史，常因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀而被忽略；腦內(nèi)血腫則出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重的表現(xiàn)。

2.1.2 觀察患者的瞳孔大小及對(duì)光反射，生命體征有無(wú)異常，瞳孔是反映顱內(nèi)病情變化的窗口，可較早地反映有無(wú)顱內(nèi)血腫。通過(guò)觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射的敏感程度，便于進(jìn)一步判斷病情變化。每隔5～10分鐘觀察一次，如患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)偏癱及病理陽(yáng)性體征時(shí)提示小腦幕切跡疝存在；如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸緩慢甚至停止提示枕骨大孔疝；當(dāng)病人頭痛劇烈，頻繁嘔吐或躁動(dòng)不安時(shí)為腦疝先兆。出現(xiàn)上述情況需及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑予脫水、降顱壓處理,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 一般護(hù)理

顱內(nèi)血腫患者，要保持病室安靜，有條件的應(yīng)單獨(dú)房間，專人護(hù)理。要注意室內(nèi)溫濕度適宜，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30～60min.患者保持平臥或頭高10°～15°為宜，避免頭部較劇烈的活動(dòng)或搬動(dòng)。顱內(nèi)血腫患者一般都伴有意識(shí)障礙，應(yīng)有效地約束患者，使用護(hù)欄，防止墜床。

2.3術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理 因顱內(nèi)血腫患者病情發(fā)生急，外傷突然，針對(duì)具體情況向病人或家屬介紹目前的病情進(jìn)展、治療措施、手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以取得病人和家屬的理解和配合.保持呼吸道通暢嚴(yán)重顱腦外傷造成的多發(fā)性顱內(nèi)血腫，顱底骨折可引起口鼻腔大量出血，或因顱內(nèi)壓增高而頻繁嘔吐，并堵塞呼吸道。這時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)異物，保持其通暢，防止窒息發(fā)生，床旁常規(guī)配備吸引裝置及搶救物品。密切觀察患者的呼吸情況，防止出現(xiàn)腦疝造成呼吸停止，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)準(zhǔn)確地完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括血常規(guī)、出凝血功能，術(shù)前四項(xiàng)、配血、心電圖等，備好頭皮，建立靜脈通道。對(duì)于急需手術(shù)患者，要在30min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4術(shù)后護(hù)理

意識(shí)和瞳孔的變化提示病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每15min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔，待病情穩(wěn)定24h后改為q1h監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后麻醉未清醒者，常規(guī)使用呼吸機(jī)，密切觀察機(jī)械通氣的治療效果，及時(shí)記錄并能分析呼吸機(jī)各種參數(shù)變化，術(shù)后昏迷行氣管切開(kāi)者應(yīng)做好氣管切開(kāi)的護(hù)理，告知家屬氣管切開(kāi)的重要性，床旁備吸引裝置，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物。吸痰前應(yīng)加大吸氧濃度、吸痰時(shí)間＜15秒，并注意病人有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難。加強(qiáng)呼吸道濕化，用生理鹽水濕紗布覆蓋氣管套管，定時(shí)向呼吸道內(nèi)滴入濕化液（生理鹽水100ml+糜蛋白酶20mg+地塞米松10mg）,必要時(shí)持續(xù)呼吸道滴藥，每分鐘2-3滴，每2小時(shí)予翻身，叩背，促進(jìn)痰液排出。

2.4.1管道護(hù)理

妥善固定引流管，引流量是顱內(nèi)壓高低的重要標(biāo)志，根據(jù)硬膜外或硬膜下引流管適當(dāng)調(diào)節(jié)引流袋的高度。一般引流袋低于創(chuàng)腔10cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。術(shù)后保持頭部相對(duì)固定，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管。密切觀察引流管是否扭曲、受壓， 保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管。要注意觀察引流量、顏色、性質(zhì)、準(zhǔn)確記錄2h引流量，了解顱內(nèi)壓及顱內(nèi)出血情況。每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾閉頭部引流管，避免引流液回流，防止逆行感染。

2.4.2基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防

口腔護(hù)理：保持口腔清潔、濕潤(rùn)，每日口腔護(hù)理兩次。保護(hù)眼睛：眼瞼閉合不全者，覆蓋無(wú)菌紗布，防止角膜潰瘍。褥瘡護(hù)理：予以墊氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，如有潮濕及時(shí)更換，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如有皮膚發(fā)紅，加強(qiáng)翻身次數(shù)，并予以高分子材料保護(hù)局部皮膚。會(huì)陰護(hù)理：昏迷者留置導(dǎo)尿，每日會(huì)陰擦洗2次，每天更換引流袋，觀察尿量、顏色，保持引流管通暢，防扭曲、受壓、折疊，定時(shí)夾管訓(xùn)練其膀胱功能。飲食護(hù)理：預(yù)防消化道出血，根據(jù)醫(yī)囑用奧美拉唑或泮托拉唑靜滴或口服、鼻飼護(hù)胃治療。鼻飼前回抽胃液，如有咖啡液體及時(shí)通知醫(yī)生，并留胃液送檢，暫時(shí)禁食或鼻飼冷流汁。呼吸護(hù)理：預(yù)防肺部感染，q2h翻身、叩背，保持病室清潔通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)，昏迷患者及時(shí)予以吸痰，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕，以免引起顱內(nèi)壓升高。體位：全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15～30°,以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

2.4.3 康復(fù)治療與指導(dǎo)

顱內(nèi)出血患者按其出血部位及對(duì)腦組織損害程度，可伴有不同程度的肢體功能障礙或語(yǔ)言功能障礙，術(shù)后盡可能早進(jìn)行功能訓(xùn)練尤為重要，借助針灸療法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療；同時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)功能，顱內(nèi)血腫吸收后可輔助高壓氧治療，每日定時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體活動(dòng)和按摩，保持肢體功能位，防足下垂。

2.4.4心理護(hù)理

顱內(nèi)血腫患者術(shù)后伴有不同程度的偏癱致生活不能自理，針對(duì)不同的患者耐心做好思想工作，介紹同病室康復(fù)較好的病人，現(xiàn)身說(shuō)教，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)自主鍛煉，保持情緒穩(wěn)定。

3 結(jié)論

顱腦外傷是一種常見(jiàn)的損傷，傷后病情危急、易變、多變、突變，死亡率高。護(hù)理的關(guān)鍵是密切觀察病情變化，積極做好手術(shù)前后的護(hù)理，確保各項(xiàng)急救護(hù)理措施能夠準(zhǔn)確無(wú)誤、快捷地實(shí)施，才能提高外傷性顱內(nèi)血腫患者的治愈率，降低病殘率、死亡率。

峽江縣人醫(yī)院，江西吉安 331409