崔 潔

2010年11月～2012年5月，我院實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療64例異位妊娠，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年11月～2012年5月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者為腹腔鏡手術(shù)組，選擇同期行開(kāi)腹手術(shù)治療的異位妊娠患者作為開(kāi)腹手術(shù)組(對(duì)照組)。腹腔鏡手術(shù)組患者128例，開(kāi)腹手術(shù)組患者116例，兩組患者的年齡、手術(shù)史、孕產(chǎn)史、妊娠部位等的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均有腹痛、陰道流血史，術(shù)前均經(jīng)血-HCG、尿HCG、超聲檢查等確診，術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為異位妊娠。

1.2 方法

腹腔鏡組采用氣管插管+靜脈全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同一般開(kāi)腹手術(shù)，常規(guī)方法充氣建立氣腹，置鏡探查盆腔情況，術(shù)中用吸引器吸凈腹腔積血，暴露術(shù)野，然后根據(jù)異位妊娠部位、是否破裂以及患者有無(wú)生育要求等決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)：適用于無(wú)生育要求者或雖有生育要求但輸卵管?chē)?yán)重破壞致功能喪失者。②輸卵管開(kāi)窗術(shù)(輸卵管切開(kāi)取胚術(shù))：適用于有生育要求且輸卵管未破裂者，電凝切開(kāi)妊娠部輸卵管壁最膨出處2～3cm，清除妊娠囊及血塊，電凝止血，管壁切口不縫合，術(shù)中盡量保護(hù)輸卵管腔的正常結(jié)構(gòu)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)脈搏、血壓及腹部體征，1周后復(fù)查血 HCG，并與術(shù)前比較。若術(shù)后一周血HCG不下降，可給予甲氨碟呤輔助治療。③卵巢部分切除術(shù)：適用于卵巢妊娠者，術(shù)中切除病變部位的卵巢組織，創(chuàng)面電凝止血。術(shù)后用生理鹽水反復(fù)沖洗、清理盆腹腔，避免妊娠物殘留。開(kāi)腹組采用連續(xù)硬膜外麻醉，按常規(guī)開(kāi)腹行輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗術(shù)或卵巢胚胎剔除術(shù)。術(shù)后，兩組均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例異位妊娠患者行腹腔鏡手術(shù)治療均取得成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中34例行輸卵管切除術(shù)，29例行輸卵管開(kāi)窗術(shù)，1例行卵巢部分切除術(shù)；3例患者術(shù)后血HCG不下降或下降緩慢，經(jīng)給予甲氨蝶呤輔助治療后降至正常水平；術(shù)后無(wú)切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。58例異位妊娠患者行開(kāi)腹手術(shù)也都取得成功，其中40例行輸卵管切除術(shù)，16例行輸卵管開(kāi)窗術(shù)，2例行卵巢部分切除術(shù)；4例患者術(shù)后血HCG不下降或下降緩慢，經(jīng)給予甲氨蝶呤輔助治療后降至正常水平；術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用均少于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇

輸卵管切除術(shù)是治療輸卵管妊娠療效確切的方法，但切除了一側(cè)輸卵管會(huì)影響以后的生育，為保留生育功能，輸卵管妊娠的保守性手術(shù)日益增多。腹腔鏡手術(shù)對(duì)要求保留生育功能的患者是最佳選擇已被人們廣泛接受。經(jīng)驗(yàn)表明，輸卵管切口電凝止血而不縫合可使輸卵管通暢，減少術(shù)后粘連，還大大簡(jiǎn)化了手術(shù)。輸卵管局部電凝后再生復(fù)通，甚至留在原位的輸卵管碎片也有可能再生變成有功能的輸卵管。本組無(wú)明顯化療后惡心、嘔吐。術(shù)后隨診2周，血HCG已降至正常，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。電視腹腔鏡下病灶視野被放大數(shù)倍，比開(kāi)腹肉眼下更易止血，更易清除絨毛，更少損傷正常輸卵管組織。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠的適應(yīng)證

隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)也成為異位妊娠的首選手術(shù)方式，異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)最佳的適應(yīng)證。近年來(lái)，隨著B(niǎo)超，血、尿HCG測(cè)定及腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，使輸卵管妊娠的早期確診率大大提高，為早期治療贏得了時(shí)間。據(jù)Semn報(bào)道，近10年來(lái)，輸卵管妊娠手術(shù)已全部在腹腔鏡下進(jìn)行，腹腔鏡下保守治療對(duì)患者侵襲小，不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境，術(shù)后極少發(fā)生腸粘連，且恢復(fù)快，對(duì)有生育要求的婦女是有益的。同時(shí)由于輸卵管具有強(qiáng)大的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生，變成有功能的輸卵管。以 對(duì)于多量?jī)?nèi)出血、失血性休克、急性盆腔炎合并膿腫者多主張開(kāi)腹，但隨著操作技術(shù)的成熟和水平的提高，設(shè)備的不斷改進(jìn)，即使存在禁忌證，在做好充分防范措施下也可成功完成手術(shù)。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的安全性

腹腔鏡手術(shù)除必備鏡下技術(shù)外，還必須掌握大量血腹時(shí)氣腹的形成、血凝塊的取出、組織清除和盆腔沖洗的操作要領(lǐng)。隨著操作技術(shù)的不斷熟練，手術(shù)人員配合的默契程度提高，異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療是安全有效的。

3.4 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為異位妊娠手術(shù)治療的第3次突破，是目前治療異位妊娠的首選方法。典型的異位妊娠診斷并不難，但早期及不典型的異位妊娠診斷比較困難。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展、血HCG檢測(cè)敏感性的提高以及腹腔鏡手術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，使早期和不典型的異位妊娠能夠得到早診斷和保守治療。手術(shù)則是治療異位妊娠的首選方法。異位妊娠的手術(shù)治療主要包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡既有診斷又有治療異位妊娠的作用，避免不必要的剖腹手術(shù)，其優(yōu)越性已得到絕大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，而且腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠的治療中所占的比例越來(lái)越高，越來(lái)越受廣大醫(yī)生和患者的歡迎。有文獻(xiàn)報(bào)道，行腹腔鏡手術(shù)治療后保留的輸卵通暢率達(dá)95.65%，可見(jiàn)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)保留生育功能和再次妊娠有重要意義，給有生育要求的患者帶來(lái)了希望。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有皮下氣腫及輸尿管、膀胱損傷等。本實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的術(shù)中和術(shù)后情況比較，腹腔鏡手術(shù)具有安全、痛苦少、創(chuàng)傷小、無(wú)明顯手術(shù)瘢痕、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且行腹腔鏡手術(shù)治療者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

[1]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,19(11):663-664.

[2]盧煥霞,羅麗莉.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠236例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,19(4):493.