魏波 陳桂菊

（四川省資陽市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，資陽641300）

應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防ICU經(jīng)口氣管插管的非計(jì)劃性拔管

魏波 陳桂菊

（四川省資陽市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，資陽641300）

目的探討應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防ICU經(jīng)口氣管插管的非計(jì)劃性拔管的效果。方法針對本院ICU2010年經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管率4.5%的現(xiàn)狀，應(yīng)用巡證護(hù)理積極探索預(yù)防非計(jì)劃性拔管的措施。結(jié)果2011年經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管率下降至1.7%。結(jié)論非計(jì)劃性拔管發(fā)生的證據(jù)為導(dǎo)管固定不良，護(hù)理觀察不到位，病人躁動(dòng)或不耐受，健康教育不到位等。采取加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)病人鎮(zhèn)靜，約束，妥善固定導(dǎo)管，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，密切觀察可有效減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

應(yīng)用循證護(hù)理；ICU；經(jīng)口氣管插管；非計(jì)劃性拔管

沒有經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員同意而患者自行拔除氣管插管或氣管插管意外脫落，或因醫(yī)務(wù)人員操作失誤而導(dǎo)致的氣管拔管，這些統(tǒng)稱為非計(jì)劃性拔管（UEX）。非計(jì)劃性拔管屬于氣管插管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生了UEX，后果十分嚴(yán)重，患者將有氣道的損傷，甚至窒息危及生命。此外，還會(huì)延長患者的住院時(shí)間，消耗更多醫(yī)療資源，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。在ICU病房，非計(jì)劃性拔管并不少見，在臨床上應(yīng)引起足夠重視[1]。

1 臨床資料

我院ICU病房2010年經(jīng)口氣管插管200人，發(fā)生非計(jì)劃性拔管9人，發(fā)生率為4.5%，2011年應(yīng)用巡證護(hù)理積極探索預(yù)防非計(jì)劃性拔管的措施，經(jīng)口氣管插管308人，發(fā)生非計(jì)劃性拔管5人，發(fā)生率為1.7%。其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管者中躁動(dòng)病人占92%，因變換體位導(dǎo)管固定不良者占5%，套囊漏氣者占3%。時(shí)間段23:00～02:00、06:00～08:00發(fā)生率為74%。

2 循證護(hù)理過程

2.1 提出護(hù)理問題氣管插管病人由于導(dǎo)管固定不良、躁動(dòng)觀察不到位潛在非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)

2.2 循證查找非計(jì)劃性拔管原因

2.2.1 氣管插管本身不易固定如急診ICU患者氣管插管，操作簡便，有利于病人的急救。但不容易固定。

2.2.2 導(dǎo)管固定不良口腔分泌物的污染或皮膚分泌的汗?jié)n、油漬使固定的粘帶粘度損失，導(dǎo)致固定不良；

2.2.3 套囊充氣不足或漏氣使被呼吸道分泌物充分潤滑的導(dǎo)管很易滑脫或移位。

2.2.4 不及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，未能采取適當(dāng)和有效的身體約束。煩躁不安，意識(shí)障礙較淺的病人往往不能忍受的導(dǎo)管喉黏膜刺激和局部壓迫，再加上缺乏自制難以忍受易導(dǎo)致自我拔管。

2.2.5 護(hù)理觀察不到位不觀察記錄對比插管深度，發(fā)生了導(dǎo)管移位、滑脫未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2.6 護(hù)理操作失當(dāng)如護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、翻身、扣背、吸痰護(hù)理操作或呼吸機(jī)管道固定不良等因素時(shí)不注意導(dǎo)管的固定很易脫管。

2.2.7 健康教育不到位對疾病相關(guān)知識(shí)介紹不詳細(xì)，沒有取得患者配合，患者情緒變化無常，導(dǎo)管不適用于煩躁?duì)顟B(tài)[2]。

2.3 巡證護(hù)理預(yù)防措施

2.3.1 加強(qiáng)ICU?？谱o(hù)士的技術(shù)培訓(xùn)，提高技能水平，會(huì)明顯降低意外拔管的發(fā)生率。要重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士的內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)、分析病人意外拔管的常見原因和應(yīng)急處理程序，導(dǎo)管固定技巧，護(hù)患溝通技巧，掌握插管深度的測量、觀察，導(dǎo)管不通暢、滑脫移位的處理等。提高護(hù)士對非計(jì)劃性拔管護(hù)理缺陷的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防范，質(zhì)控員及護(hù)士長加強(qiáng)督查，考核，并納入質(zhì)量控制范圍[3]。

2.3.2 妥善固定氣管插管做到常規(guī)粘帶固定后再用寸帶固定并打死結(jié)?；蚴褂脷夤軐?dǎo)管固定器。在進(jìn)行口腔護(hù)理、翻動(dòng)病人等基礎(chǔ)護(hù)理操作及使用呼吸機(jī)應(yīng)有專人固定導(dǎo)管防滑脫。球囊充氣要適度，要定時(shí)觀察以減少因?yàn)楣潭饽曳潘啥鴮?dǎo)致氣管插管脫落[4]。

2.3.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑有些病人需要長期留置氣管內(nèi)插管，可根據(jù)病情常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）以減少病人不適，提高對插管的耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。常規(guī)做物理約束，妥善固定患者雙上肢，防止自行拔管。約束時(shí)注意松緊適度，使肢體處在舒適的功能位置。并間斷放松，被動(dòng)活動(dòng)肢體[5]。

2.3.4 加強(qiáng)巡查值班護(hù)士對氣管插管病人，應(yīng)前瞻性預(yù)見有意外拔管可能，交接班要仔細(xì)測量、記錄插管深度，上班時(shí)主動(dòng)巡查，記錄、比較插管深度有無變化，導(dǎo)管固定是否穩(wěn)妥，氣囊有無漏氣，約束可靠性、鎮(zhèn)靜效果等因素，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，防止患者拔管行為，或因固定不健全而出現(xiàn)問題的現(xiàn)象。增加拔管高發(fā)時(shí)間段（23:00～02:00，06:00～08:00）及患者取俯臥、側(cè)臥的巡查次數(shù)，在巡查過程中，還應(yīng)觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，生命體征、精神狀態(tài)、鎮(zhèn)靜效果等指標(biāo)，以確保病人安全[6]。

2.3.5 加強(qiáng)宣教清醒病人護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其交流，患者因口腔內(nèi)插有導(dǎo)管語言溝通障礙，護(hù)士應(yīng)采用眼神、肢體語言與其交流，了解病人的心理動(dòng)態(tài)。講解疾病相關(guān)知識(shí)，教會(huì)病人適應(yīng)、減輕插管不適的方法，鼓勵(lì)其配合治療。

提高危重病人護(hù)理質(zhì)量，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率是ICU護(hù)士的工作重點(diǎn)。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)識(shí)到非計(jì)劃性拔管存在的客觀和主觀因素及對醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)面影響，并積極尋求證據(jù)，針對證據(jù)采取有效的預(yù)防措施。采取加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和氣管插管管理質(zhì)量控制，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)病人鎮(zhèn)靜，約束并妥善固定導(dǎo)管，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，密切觀察導(dǎo)管情況，加強(qiáng)對患者的健康教育，可有效減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

[1]王海燕,蒙茂茂,李園.應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防急診ICU經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2008,27(7):749-750,782.

[2]毛麗潔,鄭秀云,趙思思.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1):49-51.

[3]龍燁,紀(jì)考云,劉小燕.8例ICU經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(1):112-113.

[4]Alan Pearsorl,胡雁.循證護(hù)理的實(shí)踐模式[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(14): 1251-1254.

[5]侯金蘭.循證護(hù)理在氣管插管患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(9):1-2.

[6]陳素芝,羅楊,洪蝶墳.失效模式和效果分析在降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,09(6):70-72.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.102

：1672-2779（2012）-12-0144-02

：韓世輝

2012-04-12）