周有旺梁業(yè)飛

根據(jù)藥動學(xué)特點合理選用抗菌藥

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由于生理解剖特點形成屏障，抗菌藥不容易在人體某些部位達(dá)到有效濃度。在治療顱內(nèi)、骨髓、前列腺、胰腺等部位感染時，需要選擇在特殊部位濃度較高的藥物。根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點及抗菌譜合理選擇抗菌藥，在臨床中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起高度重視。

屏障；合理選擇；抗菌藥；藥動學(xué)特點

在治療感染時，抗菌藥能否在目標(biāo)部位達(dá)到有效濃度，是選擇藥物的重要因素。有些抗菌藥能很好的透過生理屏障，在顱內(nèi)、房水、骨髓、前列腺、胰腺達(dá)到有效濃度，可選擇用于治療這些特殊部位感染。

1 透過血腦屏障的抗菌藥

1.1透過血腦屏障的抗菌藥血腦屏障保證了腦內(nèi)環(huán)境高度穩(wěn)定，同時也阻礙藥物進(jìn)入，是治療顱內(nèi)感染時面臨的最大阻礙。治療顱內(nèi)感染時需選擇能透過血腦屏障的抗菌藥，如氯霉素、拉氧頭孢、培氟沙星、利福平、硝基呋喃類、磺胺類均能較好的透過血腦屏障。透過炎性腦脊液的抗菌藥有青霉素、阿莫西林、替卡西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢匹羅、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、氨曲南、萬古霉素、磷霉素。氟喹諾酮類在腦脊液中濃度較血濃度低，但均能達(dá)到有效濃度。顱內(nèi)感染好轉(zhuǎn)時血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物通透性下降。應(yīng)繼續(xù)保持較高劑量，以保證顱內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度。

1.2開放血腦屏障甘露醇可滲透性開放血腦屏障，一般要在甘露醇使用后的30min開始使用抗生素，效果會比較好[1]。張朝貴[2]在74例重癥顱內(nèi)感染內(nèi)科治療中，應(yīng)用抗生素前首先應(yīng)用甘露醇高滲性開放血腦屏障，以使藥物在顱內(nèi)達(dá)到有效濃度。

2 透過血眼屏障的抗菌藥

頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶可在房水中達(dá)到有效濃度。候世科[3]分別用1g、2g頭孢曲松靜脈注射后測定人眼房水中藥物濃度，靜脈注射后60min房水中的藥物濃度上升至最大值，達(dá)到了大部分頭孢曲松敏感菌的最小抑菌濃度，在 180min時仍維持這一高峰值。氨基糖苷類注射給藥時眼房水中藥物濃度很低；局部滴藥或結(jié)膜下注射后，房水中可達(dá)有效濃度。黃曉丹、姚克[4]對0.5%左氧氟沙星與0.3%加替沙星及 0.3%乳酸左氧氟沙星的房水藥物濃度研究，左氧氟沙星和加替沙星的眼內(nèi)平均濃度均能超過各種常見菌的MIC90值，且最高平均濃度均超過MIC90值數(shù)倍。夫西地酸廣泛分布于各種組織（房水）；磺胺甲惡唑房水中可達(dá)較高濃度，磺胺醋酰鈉可透入眼部晶體及眼內(nèi)組織而達(dá)較高濃度。

3 骨髓濃度較高的抗菌藥

3.1靜脈用藥慢性骨髓炎合并軟組織慢性炎癥，局部血液循環(huán)差。由于局部骨骼循環(huán)血量少，藥物血藥濃度低，是難以治愈的原因。治療慢性骨髓炎或骨科手術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)選擇骨濃度較高的藥物?？肆置顾?、萬古霉素、氟喹諾酮類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、磷霉素均可用于骨髓炎。其中克林霉素、氧氟沙星、曲伐沙星、萬古霉素在骨組織中濃度較高；頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢孟多在骨組織中可達(dá)有效濃度。一般氨基糖苷類應(yīng)與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用；磷霉素骨濃度為同期血濃度7～28%，與其他抗菌藥聯(lián)合使用效果較好。

3.2局部用藥由于血循環(huán)影響，骨髓血藥濃度低，因此局部用藥可獲得較好效果。龐家省、楊英年等[5]用妥布霉素、慶大霉素、萬古霉素植入治療慢性骨髓炎102例，取得良好的療效。植入治療應(yīng)選擇化學(xué)穩(wěn)定性好的抗菌藥，最好與靜脈用藥有協(xié)同作用或相加作用。一般靜脈使用的藥物不再局部重復(fù)使用，以免發(fā)生劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

4 在前列組織和前列腺腺液中可達(dá)有效濃度的抗菌藥

前列腺有一層致密且堅韌的被膜包裹。腺泡之間的間質(zhì)由結(jié)締組織和平滑肌組成并與被膜相連?？咕幫ㄟ^被膜和腺泡之間的間質(zhì)，然后再通過跨膜轉(zhuǎn)運進(jìn)入腺泡發(fā)揮抗菌作用。被膜、間質(zhì)等結(jié)構(gòu)形成一道藥物難以進(jìn)入的解剖屏障。在前列組織和前列腺腺液中可達(dá)有效濃度的藥物有氟喹諾酮類依諾沙星、氧氟沙星、洛美沙星；大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、羅紅霉素、地紅霉素；β內(nèi)酰胺類羧芐西林、哌拉西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢匹羅、頭孢吡肟；四環(huán)素類及復(fù)方磺胺甲惡唑。其中地紅霉素、依諾沙星、氧氟沙星、洛美沙星在前列腺中濃度可超過同期血藥濃度。磷霉素、夫西地酸可進(jìn)入前列腺；而急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織[6]。張國富等[7]通過臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，急性細(xì)菌性前列腺炎致病菌多數(shù)為革蘭陰性菌，慢性細(xì)菌性前列腺炎致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治療細(xì)菌性前列腺炎最好根據(jù)藥敏試驗及藥物動力學(xué)特點選擇抗菌藥物。為避免藥物濃度較低、治療時間長而誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，可聯(lián)合使用具有協(xié)同作用的抗菌藥。

5 透過血胰屏障的抗菌藥

血-胰屏障主要在于毛細(xì)血管缺少小孔，并可能存在實質(zhì)細(xì)胞間的“緊密連接”，這些連接進(jìn)一步限制藥物在間質(zhì)中通過，從而對不同的抗生素有選擇性的通透作用[8]。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑在胰腺中藥物濃度可超過10倍最低有效濃度。王建承、張卓[9]通過采集人體胰液和胰腺組織，檢測頭孢吡肟的濃度，結(jié)果表明頭孢吡肟可有效地通過血胰屏。頭孢噻肟、頭孢克定、克林霉素、氯霉素、奈替米星也可以進(jìn)入胰腺，達(dá)到一定濃度。

[1]鄭慧軍,常金生,常楓,等.靜脈輸注甘露醇開放血腦屏障對抗生素透過血腦屏障的影響[J].中華實驗外科雜志,2004,21(4): 475-477.

[2]張朝貴.重癥顱內(nèi)感染 74例內(nèi)科治療體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(5):414-415.

[3]候世科.不同劑量頭孢曲松靜脈注射后人眼房水中藥物濃度測定[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(2):121-124.

[4]黃曉丹,姚克.0.5%左氧氟沙星與 0.3%加替沙星及 0.3%乳酸左氧氟沙星的房水藥物濃度研究[J].中華眼科雜志,2009,45(11): 987-991.

[5]龐家省,楊英年,吳祖俊.抗生素植入物治療慢性骨髓炎[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(1):97-98.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)生部新聞辦公室,2005,3.

[7]張國富,張馭.前列腺炎治療中抗生素的選擇與調(diào)整[J].中國抗生素雜志,2004,29(10):632-633.

[8]鄧力琿,夏慶.胰腺抗生素濃度在防治重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染中的作用[J].世界華人消化雜志,2008,16(27):3077-3082.

[9]王建承,張卓.頭孢吡肟在胰腺組織及胰液中的濃度測定及其臨床意義[J].臨床外科雜志,2006,14(4):232-233.

1 廣西省百色市人民醫(yī)院，廣西百色 533000

2 廣西省欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州 535000