龔子鑒，賴 維，陸 春，蘇向陽，朱國興

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室，廣州 510630

皮膚病學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，融高度邏輯性、理論性、實踐性為一體的臨床學(xué)科。盡管其臨床癥狀、體征看似簡單，如皮損僅包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類共計18種，但不同癥狀和體征的組合所提示的疾病卻錯綜復(fù)雜［1-2］?，F(xiàn)代哲學(xué)作為科學(xué)之科學(xué)，其核心思想是辯證唯物主義，它是自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結(jié)，是世界觀和方法論的統(tǒng)一，它在人類認識和改造世界的科學(xué)實踐活動中發(fā)揮著積極作用。

醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)實踐活動過程中逐漸形成的觀察和處理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有關(guān)問題的基本思想和主要方法，也稱之為醫(yī)學(xué)觀，是人類對人體觀、健康觀、疾病觀等重要醫(yī)學(xué)觀念的總體概括［3］。醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了原始醫(yī)學(xué)、經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、近代醫(yī)學(xué)和目前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等不同階段，醫(yī)學(xué)模式也依次更替為神靈主義醫(yī)學(xué)模式、樸素整體醫(yī)學(xué)模式、近代“生物”醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式)［4］。實質(zhì)上，醫(yī)學(xué)模式的歷史演化是哲學(xué)思維的轉(zhuǎn)化，哲學(xué)思想自覺不自覺地在一定程度上影響著人們的醫(yī)學(xué)觀，正是在哲學(xué)思想的影響下，醫(yī)學(xué)模式逐步朝著更加符合唯物辯證法的方向發(fā)展。

綜上可見，哲學(xué)與醫(yī)學(xué)歷來密不可分，哲學(xué)思維構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的靈魂，哲學(xué)素養(yǎng)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中不可或缺的重要內(nèi)容［5］。在皮膚病學(xué)教學(xué)過程中，培養(yǎng)學(xué)生運用哲學(xué)原理進行臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生運用科學(xué)的思維方式和仔細的觀察能力分析解決臨床問題，對于學(xué)生學(xué)好皮膚病學(xué)及樹立科學(xué)思維具有重要的啟迪和導(dǎo)向作用。

1 堅持普遍聯(lián)系的觀點-透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)

事物的聯(lián)系具有普遍性，任何事物內(nèi)部的各個部分、要素是相互聯(lián)系的，任何事物都與周圍的其他事物是相互聯(lián)系的，整個世界是一個相互聯(lián)系的統(tǒng)一整體。其中，本質(zhì)和現(xiàn)象的辯證關(guān)系揭示了物質(zhì)世界的普遍聯(lián)系。一方面，兩者相互區(qū)別。本質(zhì)是事物的內(nèi)在聯(lián)系，是事物相對穩(wěn)定的一般的東西，是同類現(xiàn)象中的一般、共同的東西，具有內(nèi)在性、隱蔽性、深刻性、相對穩(wěn)定的特點。人們只有通過思維才能把握它。現(xiàn)象是事物的外表形態(tài)，是本質(zhì)在各個方面的外部表現(xiàn)，是個別的、具體的、易逝的、表面的東西。它呈現(xiàn)在人們的感官面前，為人的感官所感知;另一方面，二者緊密相聯(lián)。任何本質(zhì)都要通過一定的現(xiàn)象表現(xiàn)出來，任何現(xiàn)象都從一定的方面反映本質(zhì)。真象從正面直接地反映本質(zhì)，假象則從反面歪曲地反映本質(zhì)。在解決臨床問題時，要透過現(xiàn)象認識疾病的本質(zhì)，抓住了本質(zhì)，問題就可以迎刃而解。

每種疾病的病原微生物、致敏原、病理學(xué)和遺傳學(xué)特征等病因和發(fā)病機制是其本質(zhì)，而疾病的流行病學(xué)特點、臨床癥狀和體征則是其現(xiàn)象。皮膚病學(xué)中，瘙癢、疼痛等癥狀以及紅斑、丘疹、斑塊、風團、水皰、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、糜爛、潰瘍、鱗屑、瘢痕等體征實際上是疾病的表象，多個不同的表象組合在一起往往能夠揭示疾病的本質(zhì):病毒感染、細菌感染、真菌感染、過敏性、自身免疫性、血管炎性、遺傳性、皮膚腫瘤等病因。例如:沿神經(jīng)走向帶狀分布的紅斑基礎(chǔ)上的群集水皰伴陣發(fā)性刺痛提示帶狀皰疹，軀干四肢近端散在分布的與皮紋走向基本一致的類圓形鱗屑性紅斑伴瘙癢提示玫瑰糠疹，注射破傷風抗毒素后數(shù)天出現(xiàn)的此起彼伏的風團伴劇烈瘙癢提示蕁麻疹型藥疹，急性咽炎后出現(xiàn)的雙脛前紅斑結(jié)節(jié)伴明顯疼痛提示結(jié)節(jié)性紅斑。盡管如此，疾病的表象往往千變?nèi)f化，有時很不典型，有時甚至是假象，從而容易導(dǎo)致臨床上的誤診誤治。水痘早期表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹伴瘙癢容易誤診為丘疹性蕁麻疹，二期梅毒表現(xiàn)為軀干四肢鱗屑性紅斑伴輕度瘙癢容易誤診為玫瑰糠疹，服用解熱鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)的軀干四肢密集針尖至粟粒大小的紅斑伴瘙癢容易誤診為麻疹，艾滋病早期出現(xiàn)的皮脂溢出部位大面積紅斑、鱗屑伴瘙癢容易誤診為脂溢性皮炎。

有鑒于此，我們在臨床教學(xué)中，需規(guī)范學(xué)生病史的采集和病歷的書寫，要求他們博覽群書、掌握各種疾病的診斷要點及鑒別診斷，盡可能多地接觸各種臨床病例，增加自己的臨床診療經(jīng)驗，及時了解相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新研究進展，培養(yǎng)自己良好的洞察能力和分析能力，努力防止先入為主的慣性思維，透過現(xiàn)象準確抓住疾病的本質(zhì)，從而促進臨床思維的提高。此外，還應(yīng)將唯物辯證思想貫穿于疾病診斷和治療的全過程中。

1.1 內(nèi)因是疾病產(chǎn)生的源泉，外因通過內(nèi)因起作用

哲學(xué)上把事物的內(nèi)部矛盾叫做內(nèi)因，是事物發(fā)展的根據(jù)，它決定著事物發(fā)展的基本方向;外因是事物的外部矛盾，是事物存在和發(fā)展的條件，外因?qū)κ挛锇l(fā)展的影響要通過內(nèi)因才能起到作用。內(nèi)因與外因相互依賴，相互聯(lián)系，并且在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。人體的生理和心理整體構(gòu)成人體的內(nèi)系統(tǒng)，自然因素和社會因素構(gòu)成人體的外系統(tǒng)。導(dǎo)致機體內(nèi)外系統(tǒng)統(tǒng)一性破壞的因素可概括為機體因素(內(nèi)因，約占80%)和環(huán)境因素(外因，約占20%)。以皮膚病學(xué)中最常見的蕁麻疹為例，其內(nèi)因是患者的過敏性體質(zhì)，而外因是接觸環(huán)境中的各種致敏原，故當具有過敏性體質(zhì)的個體接觸致敏原后就可導(dǎo)致蕁麻疹，這就是內(nèi)外因相互聯(lián)系的典型。又如:在水痘爆發(fā)流行區(qū)域，機體防護免疫力強者可不發(fā)病，這也是內(nèi)因所起作用的。故只有認識到內(nèi)外因在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的地位和作用，我們才能讓學(xué)生掌握疾病防治的重點，即在去除各種致病的環(huán)境因素的同時注意提高人群的機體抗病能力。

1.2 集中力量解決疾病主要矛盾，兼顧次要矛盾

主要矛盾是指處于支配地位、對事物發(fā)展起決定作用的矛盾;其他處于從屬地位、對事物發(fā)展不起決定作用的矛盾叫次要矛盾。主要矛盾和次要矛盾相互依賴，相互影響，在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。在解決臨床復(fù)雜疾病時，要善于抓住重點，集中主要力量解決主要矛盾，先治療患者最痛苦的、危及生命的病癥，兼顧并恰當?shù)靥幚泶我埽拍苋〉米詈玫闹委熜Ч?］。皮膚病學(xué)中的重型藥疹，盡管其病因是過敏性體質(zhì)基礎(chǔ)上攝入致敏藥物，但其主要矛盾不是藥物性皮炎，而是高熱、進食困難、皮膚大面積剝脫和創(chuàng)面大量滲出所導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及可能并發(fā)的各種感染，這些情況直接危及到患者的生命，故治療上在停用致敏藥物的基礎(chǔ)上需及早、足量使用糖皮質(zhì)激素、防治感染、加強護理和支持治療。又如:當一位足癬繼發(fā)丹毒的患者就診時，這時的主要矛盾是丹毒所導(dǎo)致的發(fā)熱、腫痛，我們應(yīng)該集中力量積極抗感染治療丹毒，同時兼顧引起丹毒的病因—足癬，即抗細菌治療為主、抗真菌治療為輔。由此可見，運用矛盾分析的觀點，我們才能對某一疾病的主要矛盾或多種疾病中的主要病患有清醒的認識，并采用輕重緩急的治療策略，從而及時解除患者的痛苦，最大程度地提高治療效果。

1.3 理順疾病中原因和結(jié)果的關(guān)系，抓住治療關(guān)鍵

人疥螨感染引起疥瘡，當疥螨成蟲及其卵被殺滅后，疥瘡也就逐漸好轉(zhuǎn)。精神緊張、焦慮可引起神經(jīng)性皮炎，如未及時糾正病因，神經(jīng)性皮炎也可導(dǎo)致患者精神緊張、焦慮進一步加重?？梢?，原因和結(jié)果既是相互區(qū)別，又是相互依存、相互轉(zhuǎn)化的。此外，不同的原因可以引起不同的結(jié)果，而同一個結(jié)果也可以由不同的原因引起，即同果異因。例如:同樣為皮膚致病真菌，紅色毛癬菌常引起足癬和甲癬，許蘭黃癬菌常引起頭癬，馬拉色菌常引起花斑癬。而銀屑病則是可以由遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素等多種原因引起的一種共同結(jié)果。于是，在皮膚病學(xué)的學(xué)習中，我們既可以正向思維，通過分析原因去尋找結(jié)果，也可以反向思維，通過結(jié)果而找出原因［7］。所以，應(yīng)教會學(xué)生通過細致的觀察和縝密的思考來理順疾病中原因和結(jié)果的關(guān)系，從而使他們掌握科學(xué)的臨床思維和學(xué)習方法，抓住疾病治療的關(guān)鍵。

1.4 遵循局部與整體相適應(yīng)原則，樹立整體治療觀

局部是指組成有機統(tǒng)一體的各個方面和要素，整體是指由各內(nèi)在要素相互聯(lián)系構(gòu)成的有機統(tǒng)一體。整體與局部的關(guān)系是對立統(tǒng)一的。正常機體沒有有效的總體調(diào)節(jié)和控制，系統(tǒng)生命功能就不能實現(xiàn)，但離開局部的完整性，系統(tǒng)生命功能也難以維持。任何時候疾病過程都是整體性反應(yīng)，局部變化是整體變化的結(jié)果;局部變化又會成為整體變化的原因。在診斷疾病時，應(yīng)在整體觀念和全局思想的指導(dǎo)下全面衡量，正確處理好整體和局部的關(guān)系。皮膚是身體的一面鏡子，許多內(nèi)臟的疾病都可以通過皮膚表現(xiàn)出來，如肺部腫瘤、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞腫瘤病程中可分別出現(xiàn)副腫瘤天皰瘡和紅皮病等皮膚損害，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂及繼發(fā)感染等，但如果我們僅僅處理皮膚損害而忽略原發(fā)病的診治往往達不到滿意的治療效果。因此，我們應(yīng)讓學(xué)生領(lǐng)悟到疾病的診治不應(yīng)僅僅著眼于某一局部的病灶、病源，必須從整體聯(lián)系的觀點出發(fā)，擬定合理的治療方案，才能收到滿意的療效。

1.5 宏觀醫(yī)學(xué)和微觀醫(yī)學(xué)并重，強調(diào)微觀醫(yī)學(xué)的重要性

宏觀醫(yī)學(xué)是指從大的方面、整體方面去研究把握，往往肉眼能夠直接觀察到的醫(yī)學(xué);而從小的方面、局部方面去研究把握，需要借助于相關(guān)儀器設(shè)備才能觀察到的醫(yī)學(xué)叫做微觀醫(yī)學(xué)。宏觀醫(yī)學(xué)和微觀醫(yī)學(xué)相互聯(lián)系、相互影響，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化。臨床上，皮損表面有多層銀白色的鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點狀出血征陽性的患者可行組織病理檢查，如見到典型的角化不全細胞和梳齒狀改變即可明確診斷為銀屑病。皮膚鱗狀細胞癌病理可見細胞核深染、極性消失，出現(xiàn)核分裂、癌巢侵入真皮等特征性變化。天皰瘡、類天皰瘡、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病等通過組織病理和免疫病理可明確病變部位及發(fā)生機制，從而協(xié)助臨床診治。分子生物學(xué)研究顯示，淋球菌對頭孢曲松耐藥日趨嚴重的現(xiàn)象主要與編碼青霉素結(jié)合蛋白、外排泵蛋白的基因突變有關(guān)。以上從多個方面反映了醫(yī)學(xué)在宏觀和微觀方面的相互聯(lián)系，這提示我們在培養(yǎng)學(xué)生掌握相關(guān)臨床知識、增加臨床閱歷的同時，需強調(diào)學(xué)習皮膚病理、進行相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究的重要性，從而進一步擴展視野、提升臨床思維。

1.6 正確對待普遍與特殊關(guān)系，注重個體化原則

“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學(xué)研究過程”。疾病固然有共同的特征和規(guī)律，但它在每一個病人身上的表現(xiàn)都會有所不同，疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現(xiàn)之中。在皮膚病學(xué)教學(xué)中，我們需教會學(xué)生在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，充分考慮患者在機體反應(yīng)性方面的差異及其表現(xiàn)的特殊性，針對其特點進行診斷，擬定相應(yīng)的個體化治療方案，并善于總結(jié)特殊的有發(fā)展前景的新發(fā)現(xiàn)。

2 堅持永恒發(fā)展的觀點-掌握疾病發(fā)展演變的規(guī)律

發(fā)展是事物運動變化中內(nèi)在具有的前進的上升的運動。發(fā)展是客觀世界永恒的普遍的特性。只要承認世界是相互聯(lián)系的，就必然得出世界具有永恒發(fā)展的客觀性的結(jié)論。因為，發(fā)展根源在于其與世界的普遍聯(lián)系，而普遍聯(lián)系又是永恒的，所以發(fā)展也是普遍的、永恒的。此外，客觀世界的聯(lián)系和發(fā)展不是雜亂無章的，而是有其自身的規(guī)律。規(guī)律是指事物運動過程中自身所固有的本質(zhì)的必然的聯(lián)系，它決定著事物的發(fā)展趨勢和最終結(jié)果。皮膚病學(xué)中每種疾病的發(fā)展變化也具有其自身的規(guī)律性，各種疾病之間的相互轉(zhuǎn)化、演變也具有規(guī)律性。麻疹病程的發(fā)展分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)疹期、恢復(fù)期，皮疹的出現(xiàn)和消失具有規(guī)律性:耳后、發(fā)際、顏面、頸部、上肢、軀干及下肢。幼兒急疹常發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，在出現(xiàn)高熱3-5天后熱度突然下降，出現(xiàn)玫瑰紅色的斑丘疹。特應(yīng)性皮炎、濕疹、銀屑病等治療不當或其他刺激加重后可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t皮病。因此，在臨床教學(xué)中我們要引導(dǎo)學(xué)生分析皮膚病學(xué)典型病例的病情發(fā)展演變特點，舉一反三，使學(xué)生在臨床實踐中逐步理解和掌握疾病的復(fù)雜性和演變規(guī)律，為制定正確的診療方案奠定基礎(chǔ)。

3 重視醫(yī)學(xué)理論和實踐的有機結(jié)合

實踐是理論的基礎(chǔ)，一切醫(yī)學(xué)理論都來源于臨床和科研實踐。皮膚病學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展也來源于實踐。因此，我們要重視實踐在研究生教學(xué)中的作用，只有通過實踐，我們才能讓學(xué)生深刻理解醫(yī)學(xué)理論的精粹，通過實踐的發(fā)展提升對醫(yī)學(xué)理論的認識，通過實踐來檢驗認識是否符合客觀實際，并通過實踐所獲取的理論認識來進一步指導(dǎo)實踐。與此同時，我們還應(yīng)充分鼓勵學(xué)生發(fā)揮理論知識的主觀能動性，充分利用自己掌握的理論知識來指導(dǎo)臨床和科研實踐，對實踐的方向提出自己的預(yù)見性，并在實踐中敢于提出自己的創(chuàng)新性思維。因此，在皮膚病學(xué)教學(xué)中我們應(yīng)重視醫(yī)學(xué)理論和實踐的有機結(jié)合，除傳授學(xué)生專業(yè)相關(guān)理論外，還應(yīng)鼓勵學(xué)生積極參加臨床工作，敢于質(zhì)疑并提出創(chuàng)新性想法，積極開展相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究，從而提高臨床思維的邏輯性和縝密性。

此外，皮膚病學(xué)中良好臨床思維的培養(yǎng)還應(yīng)遵循以下幾大基本原則:①實事求是，避免主觀臆斷;②“一元論”解釋同一患者的多種臨床表現(xiàn);③用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷，即優(yōu)先考慮常見病;④掌握各種皮膚病特征性的臨床表現(xiàn);⑤及時歸納總結(jié)臨床上常見誤診、漏診的原因?？偠灾\用哲學(xué)原理并選擇合適的教學(xué)手段［8-10］培養(yǎng)學(xué)生哲學(xué)層面的臨床思維，我們在皮膚病學(xué)教育教學(xué)改革實踐中取得了較大的進步。

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