王怡棟,壽佳灃,馬偉寧,韓 魏,盛弘強(qiáng)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310058）

對(duì)中國(guó)實(shí)習(xí)醫(yī)生制度優(yōu)化的建議

王怡棟,壽佳灃,馬偉寧,韓 魏,盛弘強(qiáng)3

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310058）

從一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)生,實(shí)習(xí)是非常重要的一個(gè)階段?，F(xiàn)今中國(guó)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)一般都在醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。近年來(lái),國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校之間的交流日益密切,但并未形成一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的規(guī)范化制度。因此在若干不同地區(qū),具有不同文化背景與教育理念的醫(yī)學(xué)院間可以建立更具自主、流動(dòng)性的實(shí)習(xí)制度,使醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)制度更具靈活性,加快中國(guó)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)制度；交流

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.010

一、醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)的國(guó)家醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培訓(xùn)

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式[1]。首先展開談一下美國(guó)的實(shí)習(xí)制度和住院醫(yī)師制度。美國(guó)的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院就讀四年,在前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。隨后,醫(yī)學(xué)生要進(jìn)入醫(yī)院或者診所接觸病人及病人家屬,在醫(yī)生的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)臨床“核心”課程,包括內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、精神病學(xué)、手術(shù)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)[2]。在完成醫(yī)學(xué)院的學(xué)業(yè)后,需要選擇一個(gè)醫(yī)院,在那里進(jìn)行3年以上的住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)主要是通過國(guó)家住院醫(yī)師匹配項(xiàng)目（NRMP）來(lái)實(shí)現(xiàn)[2]。同時(shí)對(duì)于來(lái)自國(guó)外的醫(yī)學(xué)生,當(dāng)他們想獲得在美國(guó)的實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí),也可以自己向全美各大醫(yī)院申請(qǐng),并有與申請(qǐng)相關(guān)的網(wǎng)站,如IMGprep（www.imgprep.com）。該網(wǎng)站主要為廣大國(guó)際生提供了大量美國(guó)實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師項(xiàng)目。每一個(gè)想申請(qǐng)項(xiàng)目的學(xué)生可以根據(jù)自己相應(yīng)的條件,例如實(shí)習(xí)經(jīng)歷、簽證種類、停留時(shí)間長(zhǎng)短、語(yǔ)言狀況和自己考試的分?jǐn)?shù),來(lái)尋找適合自己的項(xiàng)目。同時(shí)在該網(wǎng)站中還提供相應(yīng)的咨詢服務(wù),有CV/PS幫助、面試準(zhǔn)備、語(yǔ)言培訓(xùn)項(xiàng)目等。這個(gè)網(wǎng)站較全面地為學(xué)生提供申請(qǐng)項(xiàng)目時(shí)需要的各種幫助。美國(guó)完善的實(shí)習(xí)制度和住院醫(yī)師制度使得醫(yī)學(xué)生在后期的培養(yǎng)過程中能夠在全國(guó)范圍內(nèi)自主選擇適合自己的醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練,進(jìn)而鍛煉自己的醫(yī)學(xué)技能。

在德國(guó),醫(yī)學(xué)生最后一年的學(xué)習(xí)中,他們主要進(jìn)行的是三個(gè)階段的實(shí)習(xí)。這三個(gè)階段包括內(nèi)科,外科和選擇性的實(shí)習(xí)。一般都在大學(xué)診所和教學(xué)醫(yī)院等處進(jìn)行,約半數(shù)學(xué)生至少有1/3的時(shí)間在國(guó)外完成[3]。在澳大利亞的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中,學(xué)生選擇實(shí)習(xí)的空間也非常大。即使再臨床實(shí)習(xí)階段,每年實(shí)習(xí)醫(yī)生也有122個(gè)月的時(shí)間自己支配,在這段時(shí)間內(nèi),學(xué)生可以根據(jù)自身的特點(diǎn)、愛好選擇醫(yī)院和科室,比如公立醫(yī)院、私立醫(yī)院或是社區(qū)的診所[4]。這樣的實(shí)習(xí)制度靈活自由,為激發(fā)學(xué)生的自主性和興趣提供了可能。在鄰國(guó)日本,受美國(guó)的影響也建立起了日本住院醫(yī)師匹配計(jì)劃（JRMP）[5],可以讓醫(yī)學(xué)生在大學(xué)醫(yī)院和其他培訓(xùn)醫(yī)院之間自主選擇接受培訓(xùn)。

這些國(guó)家除了建立起流動(dòng)而自主的培訓(xùn)制度外,還建立起對(duì)醫(yī)生終身教育完整的專科培訓(xùn)制度,如英國(guó)、日本等國(guó)家。因此,完整的醫(yī)學(xué)教育體系使這些國(guó)家的醫(yī)學(xué)領(lǐng)先于世界。

二、目前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)制度的現(xiàn)狀與欠缺

在中國(guó),由于還沒有在全國(guó)范圍內(nèi)建立完善的長(zhǎng)期或者終身的醫(yī)學(xué)教育體系,因此醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生之前,實(shí)習(xí)是惟一能夠獲得臨床經(jīng)驗(yàn)的地方。這對(duì)于中國(guó)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段提出了更高要求。通過對(duì)現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度的了解,實(shí)習(xí)制度的不足主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.在制度層面。

雖然一些針對(duì)醫(yī)學(xué)生的交流項(xiàng)目在校際之間進(jìn)行,比如在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,與國(guó)外有UCLA、康奈爾大學(xué)、布朗大學(xué)等學(xué)校的交流項(xiàng)目,在國(guó)內(nèi)與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院、香港中文大學(xué)等醫(yī)學(xué)院都有臨床實(shí)習(xí)交流項(xiàng)目。在C9項(xiàng)目交流中每個(gè)學(xué)校的醫(yī)學(xué)部也派出學(xué)生進(jìn)行交流。但是這僅僅是小范圍內(nèi)的交流,所參加的醫(yī)院數(shù)量還不多。而且在學(xué)生間的影響力也不夠。這些交流都局限在校際之間,并未觸及到整個(gè)中國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)制度的完善。

2.在培養(yǎng)?？漆t(yī)生方面。

當(dāng)醫(yī)學(xué)生在研究生后期,每位學(xué)生會(huì)選擇一位導(dǎo)師并在相關(guān)科室進(jìn)行專門化訓(xùn)練,為在以后醫(yī)院的工作和進(jìn)一步發(fā)展打下基礎(chǔ)。而且隨著人們生活水平的提高,社會(huì)對(duì)醫(yī)生的

*通訊作者專業(yè)技術(shù)提出了更高的要求。全國(guó)許多科室都有自己的特色科室。當(dāng)醫(yī)學(xué)生僅僅在一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)時(shí),只有少部分人能夠真正享受到這個(gè)醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)學(xué)科的學(xué)習(xí),而其他科室的優(yōu)秀學(xué)生則由于部分醫(yī)院實(shí)力問題而沒有受到相對(duì)優(yōu)秀的訓(xùn)練,阻礙了他們?cè)趯I(yè)上的進(jìn)一步發(fā)展。

3.在學(xué)生交流方面。

在學(xué)習(xí)階段進(jìn)行交流學(xué)習(xí),對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)可以豐富學(xué)習(xí)和生活經(jīng)歷,而對(duì)于學(xué)校和老師來(lái)說(shuō),多元化的學(xué)生來(lái)源更有利于激發(fā)學(xué)生的各種思想,不同學(xué)校學(xué)生間的思想碰撞更能激起火花。當(dāng)今各個(gè)大學(xué)也與許多大學(xué)簽訂了各種交流協(xié)定,使學(xué)生能夠得到豐富多彩的交流機(jī)會(huì)。而在醫(yī)學(xué)類的交流項(xiàng)目中有科研訓(xùn)練與臨床訓(xùn)練。但臨床訓(xùn)練的交流人數(shù),相對(duì)于所有臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)講是非常少的。

在國(guó)內(nèi),醫(yī)學(xué)大范圍流動(dòng)培訓(xùn)早已存在,比如醫(yī)生進(jìn)修制度和2010年上海頒布施行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[6]。一些規(guī)模比較大,技術(shù)水平比較高的醫(yī)院往往會(huì)接受來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)生,讓他們進(jìn)行臨床技術(shù)培訓(xùn)。進(jìn)修學(xué)習(xí)是提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平一種重要的途徑,也是醫(yī)療技術(shù)傳播發(fā)展的重要途徑[7]。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施第一年,上海在39所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院招錄醫(yī)學(xué)生1830人,對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)。而在實(shí)習(xí)階段,卻一直未有比較重大的變革去突破地域的限制。

隨著中國(guó)與國(guó)際的接觸越來(lái)越頻繁,醫(yī)學(xué)教育正在不斷汲取發(fā)達(dá)國(guó)家的教育方法。如從原來(lái)強(qiáng)調(diào)專業(yè)性的蘇聯(lián)培養(yǎng)模式,正在逐步轉(zhuǎn)向?qū)捒趶街厝宋纳鐣?huì)教育與醫(yī)學(xué)的復(fù)合大類教育培養(yǎng)邁進(jìn)。在教學(xué)方法上引入了基于問題的學(xué)習(xí)（Problem2Based Learning）、小組討論、計(jì)算機(jī)教學(xué)等多樣化的教學(xué)。在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育不斷改革發(fā)展的過程中,若實(shí)習(xí)制度能建立起更具交流性的實(shí)習(xí),則能更進(jìn)一步與國(guó)際的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)接軌,從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的完善與前進(jìn)。

三、對(duì)現(xiàn)在實(shí)習(xí)制度優(yōu)化的建議和思考

對(duì)實(shí)習(xí)制度構(gòu)想的主要內(nèi)容是,能夠在中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校和及其附屬醫(yī)院建立起一個(gè)實(shí)習(xí)交流的平臺(tái),讓那些優(yōu)秀而且有志于某個(gè)?？频尼t(yī)學(xué)生多一個(gè)選擇。建立這個(gè)平臺(tái)的主要目的是,能夠讓各個(gè)醫(yī)院發(fā)揮其強(qiáng)勢(shì)學(xué)科的領(lǐng)導(dǎo)作用,加速醫(yī)學(xué)生專業(yè)領(lǐng)域技能的提高,同時(shí)豐富醫(yī)學(xué)生的視野,從而加快醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

這個(gè)制度的實(shí)施環(huán)節(jié)主要可以分為三點(diǎn)。第一,這個(gè)制度的建立需要有全國(guó)top20230的醫(yī)學(xué)院校相關(guān)附屬醫(yī)院和百佳醫(yī)院加入,給來(lái)自全國(guó)的醫(yī)學(xué)生提供名額。每個(gè)醫(yī)學(xué)院可以派出20240名醫(yī)學(xué)生自主選擇醫(yī)院來(lái)進(jìn)行臨床訓(xùn)練。這些醫(yī)學(xué)生中可以分為兩類。一類是進(jìn)行通科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生,主要去感受不同地域醫(yī)院的運(yùn)行方式與氛圍,開拓眼界。另一類是?？茖?shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生,主要去學(xué)習(xí)專業(yè)的臨床技術(shù)和積累科研經(jīng)驗(yàn)。實(shí)習(xí)時(shí)間可以根據(jù)每個(gè)人所選的醫(yī)院和自己科室的不同在半年至兩年不等。第二,在實(shí)習(xí)期滿回學(xué)校后,可以選出交流實(shí)習(xí)中優(yōu)秀的學(xué)生舉行講座,向其他同學(xué)宣講自己交流實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn),匯報(bào)自己在不同地方實(shí)習(xí)的體會(huì)。第三,要使這個(gè)制度更具有可操作性,可建立起一個(gè)相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（可以借鑒國(guó)外類似功能的站點(diǎn)）。這個(gè)平臺(tái)中需要包括所參加醫(yī)院的詳細(xì)情況,包括醫(yī)院規(guī)模、特色專科等。在這個(gè)平臺(tái)上還需要有醫(yī)院接受學(xué)生導(dǎo)師的詳細(xì)信息,接受條件等情況,供交流學(xué)生自主選擇。同時(shí)也需要提供學(xué)生的相關(guān)信息,使導(dǎo)師及時(shí)了解學(xué)生信息。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以讓導(dǎo)師學(xué)生進(jìn)行雙向溝通選擇,讓交流能夠更快捷進(jìn)行。

考慮到該制度可行性,還需要進(jìn)一步解決的問題：（1）不同培養(yǎng)模式之間的磨合。這些來(lái)自五湖四海的學(xué)生在不同的醫(yī)學(xué)院校,有不同的培養(yǎng)模式,而且學(xué)分計(jì)算等都不同。這需要這些聯(lián)合的學(xué)校共同討論解決。但是憑現(xiàn)在眾多的交流項(xiàng)目的成功實(shí)行,這個(gè)問題的解決應(yīng)該不難。（2）由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性,在眾多醫(yī)學(xué)院校中有著不同學(xué)制的學(xué)生,比如五年制,七年制和八年制。每種學(xué)制的實(shí)習(xí)期和實(shí)習(xí)要求都是不一樣的。這需要在不同醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院之間建立起不同層次的實(shí)習(xí)項(xiàng)目,來(lái)更適合醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)。

綜上所述,優(yōu)化后的制度與原來(lái)實(shí)習(xí)制度相比有著更大的優(yōu)勢(shì),更有利于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)。因此這項(xiàng)制度的確立和實(shí)施,需要醫(yī)學(xué)教育者的共識(shí),更需要廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的共同合作,為培養(yǎng)更具有開闊視野和專業(yè)技能的醫(yī)生努力。若能實(shí)施該制度,期待可以進(jìn)一步縮短我國(guó)醫(yī)療水平與世界先進(jìn)水平的差距。

[1]張旗濤,曹德品,王 玲,等.訪問美國(guó)醫(yī)學(xué)院校側(cè)記[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2002,1：59260.

[2]劉 濱,王家耀.淺析美國(guó)醫(yī)學(xué)教育概況[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志, 2007,24（1）：22223.

[3]張正寶.澳大利亞的醫(yī)學(xué)教育[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2004,22（19）： 1682169.

[4]Nikendei C等著,汪青編譯.德國(guó)醫(yī)學(xué)教育[J].復(fù)旦教育論壇, 2010,8（1）：93296.

[5]申逸彬編譯.迅速改變中的日本醫(yī)學(xué)教育[J].復(fù)旦教育論壇, 2005,3（5）：85289.

[6]上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）.2010年2月22日開始實(shí)施.

[7]王天錫,劉惠偉,鐘錦平,等.對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)修醫(yī)生方法的分析與思考[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2005,3（3）：242.

G649.22

A

100221701（2012）0220019202逐步建立起完善的培養(yǎng)模式。從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育到實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn),每個(gè)學(xué)校都在不斷深化改革,吸收國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育成果。但在實(shí)習(xí)這一方面,我國(guó)的實(shí)習(xí)還主要以在醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)122年為主要形式。如果能夠作出適當(dāng)?shù)母淖兓蛟S能夠進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)質(zhì)量。

2011204

王怡棟,男,本碩連讀生,就讀于醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)二系。

浙江大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基地（國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目J0810021；J1103603）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部本科教育教學(xué)改革項(xiàng)目；浙江大學(xué)SRTP資助項(xiàng)目。

●教育管理