陰莉

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，自貢643000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠10例

陰莉

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，自貢643000）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠早期診斷和及時有效的處理措施。方法對我院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果10例患者中首次就診確診病例4例，診斷為先兆流產(chǎn)3例、難免流產(chǎn)2例，稽留流產(chǎn)1例。結(jié)論本病的臨床表現(xiàn)無特異性，故早期診斷困難，易誤診。

剖宮產(chǎn)；術(shù)后切口妊娠；臨床特點

剖宮產(chǎn)切口妊娠隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)生率也相應(yīng)增加，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.045%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。本病在孕早期臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診、漏診。于診斷不明確時，行人工流產(chǎn)術(shù)時易發(fā)生難以控制的陰道大出血，危及生命。本文分析了本院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者的臨床資料，探討其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院于2007年1月至2010年4月之間行剖宮產(chǎn)術(shù)共2092例，其發(fā)生率為0.47%。10例患者中年齡最大者38歲，最小者22歲，平均年齡29歲。9例患者剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，1例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后2次后，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。手術(shù)距本次妊娠2年至10年。發(fā)病前有人流史1次者2例，人流史2次者4例，人流史3次者2例，無人流史2例。

1.2 臨床表現(xiàn)10例患者中首次就診確診病例3例、誤診7例。其中8例患者停經(jīng)后均有不規(guī)則陰道流血；1例就診時術(shù)后切口妊娠穿透子宮漿膜層引起腹腔出血。診斷為先兆流產(chǎn)4例、難免流產(chǎn)2例、稽留流產(chǎn)1例。已診斷先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)術(shù)的患者中，術(shù)中發(fā)生陰道大量流血3例（流血量300ml～2000ml），行藥物流產(chǎn)、人流術(shù)后反復(fù)不規(guī)則陰道流血3例（其中1例誤診為難免流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見絨毛，術(shù)后復(fù)查B超示宮腔少量積液，術(shù)后反復(fù)不規(guī)則陰道流血，后再次發(fā)生陰道大量流血）。

1.3 婦科檢查10例病人查體宮頸外觀無異常，子宮增大，宮體有輕度壓痛或明顯壓痛，雙附件無異常包塊。

1.4 輔助檢查10例患者尿HCG均為陽性，血β -HCG：50～13000mU/mL，其中首次陰道超聲檢查明確診斷為術(shù)后切口妊娠者3例（超聲提示：子宮下段切口處探及孕囊或不均質(zhì)包塊）。首診誤診病例中B超提示：宮腔內(nèi)見孕囊4例；B超提示：稽留流產(chǎn)1例；B超提示：宮腔下段不均質(zhì)回聲2例；B超提示：宮腔內(nèi)雜亂回聲包塊1例。

1.5 治療及結(jié)果采用手術(shù)方式治療5例，其中2例術(shù)前未行藥物治療，直接手術(shù)（其中1例為入院時術(shù)后切口妊娠穿透子宮漿膜層引起腹腔出血，腹腔積血600ml。遂急診手術(shù)行病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，1例確診后行病灶切除術(shù)）。3例行藥物（MTX+米非司酮）保守治療后1周后手術(shù)（其中2例行病灶切除術(shù)，保留子宮。1例行子宮切除術(shù)）。未行手術(shù)治療5例，予以MTX+米非司酮治療并以中藥輔助治療（其中4例患者采用+MTX 50mg肌注1次，并米非司酮50mg q12h口服5d后，復(fù)查血HCG及超聲檢查。待HCG明顯下降及B超提示子宮切口妊娠病灶縮小后行清宮術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪HCG逐漸下降至正常。1例行藥物治療后HCG下降明顯，B超提示妊娠病灶縮小明顯未行清宮術(shù)。出院后1月隨訪HCG正常，3月后隨訪B超示：子宮切口妊娠病灶消失）。

2 討論

2.1 發(fā)病原因剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬于少見而特殊的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的發(fā)生率近年來呈上升趨勢。據(jù)文獻(xiàn)顯示其發(fā)生可能與①剖宮產(chǎn)下段切口位置過高，切口部位厚薄不一，縫合時導(dǎo)致部分肌層裸露、切口縫合錯位或感染，而導(dǎo)致切口愈合不良。②剖宮產(chǎn)后局部內(nèi)膜發(fā)育不良或缺如。③反復(fù)多次人流后子宮內(nèi)膜的損傷，或人流后損傷，瘢痕裂開有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)無特異性，故早期診斷困難，易誤診，本資料中初診誤診率達(dá)70%。據(jù)文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠早期因蛻膜發(fā)育不良，常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，易誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)，在清宮術(shù)中，絨毛不能完全剝離導(dǎo)致斷裂的血管因瘢痕處缺乏肌纖維不能有效的收縮而發(fā)生大量流血，故盲目清宮有發(fā)生陰道大量流血、子宮穿孔等風(fēng)險。本資料中診斷先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)3例而行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生陰道大量流血。本資料中1例在外院誤診為難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)，術(shù)中出血達(dá)2000ml。對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次妊娠有陰道不規(guī)則流血，或反復(fù)清宮不全的患者應(yīng)警惕術(shù)后切口妊娠。文獻(xiàn)顯示陰道超聲有助于早期診斷，檢查敏感度達(dá)86.4%[2]。有學(xué)者根據(jù)超聲檢查將本病分為4型，Ⅰ型為胚胎存活型；Ⅱ型為孕囊胚胎停育型；Ⅲ型為類滋養(yǎng)細(xì)胞型；Ⅳ型為絨毛蛻變型[3]。Codin[4]提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；膀胱與子宮肌壁之間菲薄；本資料中4例初診確診病例經(jīng)陰道超聲檢查確診。但目前基層醫(yī)院常無陰道超聲及彩色多普勒檢查設(shè)備，或醫(yī)院超聲設(shè)備分辨率低及超聲醫(yī)生的技術(shù)水平有限會影響檢查結(jié)果，以及患者受經(jīng)濟(jì)條件及文化素質(zhì)的影響拒絕行超聲檢查，均是造成誤診的原因?？傊?，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的診斷而言，準(zhǔn)確、有經(jīng)驗的B超檢查是必要的，除此之外宮腔鏡檢查[5]及磁共振也是診斷方法之一。

2.3 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的治療目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的治療方案。隨著妊娠的進(jìn)展，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠可發(fā)展為子宮破裂，治療上應(yīng)盡快終止妊娠。結(jié)合臨床病例分析認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠者選擇治療方式時應(yīng)考慮患者年齡、有無生育要求，還應(yīng)根據(jù)B超下妊娠組織的著床部位及β-HCG等因素決定。本資料中1例入院時術(shù)后切口妊娠已穿透子宮前壁切口處漿膜層、腹腔積血。治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，但切忌盲目行人工流產(chǎn)術(shù)。保守治療可予以局部或全身運用MTX、米非司酮，行子宮動脈栓塞[6]等，亦可待β-HCG下降至正?；蚪咏?，經(jīng)彩色多普勒檢查妊娠病灶血流信號減少時在B超監(jiān)護(hù)下再行清宮術(shù)，如無出血可不清宮輔以中藥治療。保守治療還應(yīng)B超隨訪妊娠組織的吸收情況。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，手術(shù)方式可經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)方式進(jìn)行。對于此病采用腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)均應(yīng)由熟練掌握腔鏡技術(shù)及熟練掌握陰式手術(shù)技巧的醫(yī)師在技術(shù)條件及有設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行，但在發(fā)生子宮破裂或發(fā)生難以控制的大出血時應(yīng)以經(jīng)腹手術(shù)為主?！餝

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：鐘曉梅

2012-05-17）