萬(wàn)勇

（江西省南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院，南昌330002）

中醫(yī)肝病臨床教學(xué)中的問(wèn)題與對(duì)策

萬(wàn)勇

（江西省南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院，南昌330002）

中醫(yī)肝病；臨床教學(xué)；改革研究

中醫(yī)肝病學(xué)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)臨床思維方法研究并闡明肝系疾病的病因、病機(jī)、證候、診斷、辨證論治規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后以及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝等問(wèn)題的一門臨床學(xué)科。中醫(yī)肝病學(xué)的臨床教學(xué)內(nèi)容是中醫(yī)整體觀念、辨證論治的集中體現(xiàn)，反映了中醫(yī)臨床的精髓。目前，在中醫(yī)臨床教學(xué)中普遍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，在中醫(yī)肝病學(xué)臨床教學(xué)中也存在著一些需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。研究和探討影響中醫(yī)肝病臨床教學(xué)質(zhì)量的因素，尋找出提高中醫(yī)肝病臨床教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策和適合中醫(yī)肝病學(xué)臨床教學(xué)的方法，對(duì)提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生進(jìn)一步掌握和運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論、提高臨床實(shí)踐能力均具有非常重要的作用。

1 存在的問(wèn)題

1.1 基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的是基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段的“三段式”課程設(shè)置模式[1]。學(xué)生往往是學(xué)完所有的基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課后，在大學(xué)四、五年級(jí)才開(kāi)始步入臨床進(jìn)行實(shí)習(xí)，這種分段式的教學(xué)模式最大弊端是學(xué)科之間橫向聯(lián)系不夠，基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，不利于學(xué)科之間的交融，造成醫(yī)學(xué)生思維單一，不能從整體觀念出發(fā)來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。而針對(duì)中醫(yī)肝病的實(shí)習(xí)，更注重的是學(xué)生融會(huì)貫通的學(xué)習(xí)能力。

1.2 醫(yī)學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐意識(shí)當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式已發(fā)生轉(zhuǎn)變，即從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式[2]，因此，單純的理論學(xué)習(xí)已經(jīng)不能適應(yīng)臨床工作。由于受傳統(tǒng)教育模式和中醫(yī)特有思維方式的影響，中醫(yī)藥院校學(xué)生早已習(xí)慣于“填鴨式”的學(xué)習(xí)方法。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，部分同學(xué)缺乏臨床實(shí)踐意識(shí)，主動(dòng)性不夠。特別是實(shí)習(xí)的后期階段，許多同學(xué)為了考研復(fù)習(xí)或找工作而放棄實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。

1.3 醫(yī)學(xué)生缺乏服務(wù)意識(shí)教育當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷，一個(gè)主要原因是由于病人對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿引起的。而服務(wù)意識(shí)的教育在過(guò)去醫(yī)學(xué)教育中沒(méi)有引起足夠重視。許多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為病人用什么藥，做什么檢查，都應(yīng)該由醫(yī)生決定，無(wú)須考慮病人的意見(jiàn)，因而，難以理解醫(yī)院應(yīng)該以病人為中心的宗旨，進(jìn)而在今后的工作中出現(xiàn)不尊重病人權(quán)利的現(xiàn)象，造成不必要的糾紛。

1.4 教師教學(xué)意識(shí)淡化思路和方法單一一些臨床教師指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法簡(jiǎn)單、枯燥，缺乏指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)和方法，對(duì)教學(xué)過(guò)程各環(huán)節(jié)不潛心鉆研，從而不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，影響了學(xué)生實(shí)習(xí)的效果。

1.5 循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸深入到中醫(yī)肝病內(nèi)科的每一個(gè)層面，而當(dāng)今核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，不能做到與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。

2 采取的對(duì)策

2.1 應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床教學(xué)、尋找理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的契合點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床，注重醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力和臨床技能的培訓(xùn)，不僅有利于鞏固、強(qiáng)化理論知識(shí)，更重要的是可以使學(xué)生通過(guò)感性體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到理論知識(shí)對(duì)于實(shí)踐的指導(dǎo)意義，從而能夠盡快適應(yīng)醫(yī)學(xué)職業(yè)的特點(diǎn)。

2.2 中醫(yī)肝病的臨床教學(xué)可采取基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法。該教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)正式創(chuàng)立[3]。目前PBL教學(xué)法已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法，也逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)[4]。通過(guò)以“提出問(wèn)題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)”的五段式教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教師全程講授式的教學(xué)方法，從而加強(qiáng)教師臨床帶教意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而轉(zhuǎn)變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)觀念。

2.3 注重溝通技能的培訓(xùn)良好的溝通技巧不但是臨床學(xué)習(xí)的需要，也是理解患者、服務(wù)患者的需要，是減少醫(yī)療糾紛的需要，是培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的需要。教育醫(yī)學(xué)生如何處理好醫(yī)患之間、帶教老師、護(hù)士、不同院校生之間的關(guān)系，將是學(xué)生今后工作能力的具體體現(xiàn)。

2.4 在中醫(yī)肝病臨床出科考試中，引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（OSCE），該方法最早由英國(guó)Dundee大學(xué)教授Harden提出，它是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法[5]。近年來(lái)，OSCE已被推展至我國(guó)住院醫(yī)師的訓(xùn)練及?？漆t(yī)師考試等范疇，使醫(yī)學(xué)生較早的熟悉OSCE模式，不僅有利于客觀的評(píng)估醫(yī)學(xué)技能，而且更有利于他們熟悉參加各項(xiàng)技能考核，取得較好的成績(jī)。

2.5 將循證醫(yī)學(xué)思想引入到中醫(yī)肝病的臨床教學(xué)中，其核心就是：應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究成果，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，并考慮患者的意愿，做出合適的醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)思想要求教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，教育醫(yī)學(xué)生在繼承中醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。

3 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，她雖然有千百年的文化底蘊(yùn)，但也應(yīng)當(dāng)隨著時(shí)代的發(fā)展而不斷充實(shí)、創(chuàng)新。因此，在中醫(yī)肝病的臨床教學(xué)中發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生遵照中醫(yī)邏輯思維進(jìn)行思考的同時(shí)，應(yīng)參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，查找最新文獻(xiàn)，了解西醫(yī)學(xué)的一些成就，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ@就是循證醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。如對(duì)于乙肝肝硬化患者而言，代償期時(shí)中醫(yī)診斷為積聚，出現(xiàn)腹水到了失代償期時(shí)中醫(yī)診斷為鼓脹，根據(jù)患者臨床癥狀，按照中醫(yī)辨證理論對(duì)四診信息進(jìn)行整合，又可分出多個(gè)證型，給出不同的中醫(yī)治療方案，然而，如果我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論就會(huì)發(fā)現(xiàn)，如何去抑制乙肝病毒的復(fù)制才是阻止肝硬化病情進(jìn)展的關(guān)鍵。因此，當(dāng)今的中醫(yī)肝病臨床教學(xué)內(nèi)容不應(yīng)該是書(shū)本教材知識(shí)的簡(jiǎn)單重現(xiàn)，它要求我們教師在傳承中醫(yī)理論的同時(shí)，要提倡學(xué)生具有創(chuàng)新思維，帶著問(wèn)題去查閱相關(guān)的文獻(xiàn)研究及進(jìn)展，閱讀不同醫(yī)家對(duì)某一疾病的深入認(rèn)識(shí)，參與教師的科學(xué)研究課題，進(jìn)而公開(kāi)發(fā)表自己的科研論文。我想這才是臨床教學(xué)的目標(biāo)與方向。

[1]周京國(guó).對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革背景下臨床實(shí)踐教學(xué)的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,(6)∶95-96.

[2]孫寶志.中國(guó)與美國(guó)醫(yī)學(xué)課程詳細(xì)比較及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2002,(2)∶22-25.

[3]方肇勤,張煜,管冬元.《中醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)》PBL的設(shè)計(jì)與實(shí)施[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,19(3)∶7-8.

[4]李曉丹,韋莉萍,李偉峰.PBL教學(xué)模式改革對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的現(xiàn)實(shí)意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院雜志,2005,5(11)∶4-6.

[5]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè),2002,23(2)∶29-33.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.052

：1672-2779（2012）-14-0075-02

：楊燕平

2012-05-11）