王昭輝

（廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州510000）

陳志強(qiáng)教授前列腺增生臨證思維拓展

王昭輝

（廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州510000）

前列腺增生屬中醫(yī)的“精癃”“癃閉”，在各種中醫(yī)特色治療中，辨證論治是最重要的思維方法。陳志強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)先辨病、再辨證，對(duì)前列腺增生采用全身辨證、局部辨證及微觀辨證3種辨證方法相結(jié)合，選用中藥、手術(shù)、艾灸、中成藥等綜合中醫(yī)治療措施，臨床效佳。本文對(duì)陳志強(qiáng)教授關(guān)于前列腺增生的中醫(yī)辨證論治思維作出總結(jié)并進(jìn)行了拓展。

前列腺增生；陳志強(qiáng)；中醫(yī)辨證論治；思維

前列腺增生屬于中醫(yī)“精癃”、“癃閉”的范疇，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系里，通常將其按臨床表現(xiàn)分為“腎虛濕熱”、“濕熱夾瘀”、“腎陽不足”等不同的中醫(yī)證型[1]，給予不同的中藥、飲食或針灸等治療；另外還散在一些針對(duì)其并發(fā)癥如急性尿潴留等的中醫(yī)特色治療。這些辨證論治方法在特定情況下發(fā)揮著重要的作用，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床千變?nèi)f化的實(shí)際情況。隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，對(duì)前列腺增生的中醫(yī)辨證論治思維也需要進(jìn)一步拓展，以適應(yīng)臨床的需要。陳志強(qiáng)教授關(guān)于前列腺增生的中醫(yī)辨證思維方法，是其中醫(yī)辨證思維的集中體現(xiàn)，也是其多年中醫(yī)臨床實(shí)踐、不斷求實(shí)創(chuàng)新的結(jié)果。

首先，陳教授認(rèn)為，前列腺增生應(yīng)采取先辨病，后辨證的思維方法。

前列腺增生的主要表現(xiàn)為尿頻尿急、尿線變細(xì)、排尿等待、夜尿增多等下尿路癥狀，需要鑒別的疾病包括前列腺炎、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱炎、尿道狹窄、泌尿系結(jié)石等等。明確診斷不僅是治療的需要，也是病者和社會(huì)的需要。利用傳統(tǒng)的中醫(yī)望、聞、問、切四診方法收集到的臨床資料往往不能滿足臨床診斷的要求，針對(duì)傳統(tǒng)四診的不足，陳教授提出現(xiàn)代中醫(yī)的四診方法，即在重視傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代科技的發(fā)展成果，如體格檢查、血液學(xué)檢查、B超、CT、尿流動(dòng)力學(xué)等，當(dāng)作我們四診的延伸，如B超、CT可以視為望診的延伸，血液學(xué)檢查可視為聞診的延伸、直腸指檢可作為切診的延伸等等，來為我們的診斷服務(wù)。誠(chéng)然，對(duì)前列腺炎、泌尿系結(jié)石等，我們通過詳細(xì)的問診也能做出大致診斷[2]，但如能結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)檢查，我們的診斷可以更精確。再如前列腺增生與早期前列腺癌，兩者臨床表現(xiàn)相近，但預(yù)后卻截然不同，治療方法也迥異。我們利用直腸指檢、PSA、影像學(xué)檢查及病理活檢，同樣可以達(dá)到當(dāng)年扁鵲望而知之的境界，這就是科學(xué)發(fā)展帶來的中醫(yī)進(jìn)步。

其次，對(duì)于前列腺增生的中醫(yī)臨床辨證治療，陳教授認(rèn)為應(yīng)采用全身辨證、局部辨證和微觀辨證相結(jié)合的辨證思維方法，在治療上應(yīng)區(qū)分不同的階段采用不同的治療原則。前列腺增生的中醫(yī)辨證內(nèi)容不應(yīng)只包括中醫(yī)證型，還應(yīng)采用三辨證的方法，在全身辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合前列腺、膀胱等局部辨證，尿常規(guī)檢查等微觀辨證，得出目前的中醫(yī)證型以及病變階段，從而指導(dǎo)制訂治療原則。

陳教授認(rèn)為，前列腺增生的辨證論治應(yīng)分為幾個(gè)階段：第一是代償期，主要指下尿路癥狀較輕（問診），直腸指檢（切診）及影像學(xué)檢查前列腺輕至中度增大（望診），未發(fā)生其他并發(fā)癥（問診及望診），如泌尿系感染、梗阻性腎病、急性尿潴留等。對(duì)此類患者，中醫(yī)辨證可按肺熱失宣、濕熱下注、中氣下陷、腎陰不足、腎陽不足、氣滯血瘀等進(jìn)行辨證論治，可給予湯藥、艾灸、中成藥等綜合治療措施，改善患者生活質(zhì)量；第二是失代償期，主要指前列腺增生癥狀嚴(yán)重，或前列腺增生引起梗阻性腎功能損害，充溢性尿失禁，反復(fù)尿潴留或尿路感染，嚴(yán)重血尿，合并膀胱結(jié)石、憩室等。此類病人應(yīng)急則治其標(biāo)，及時(shí)解除下尿路梗阻。治療方法包括導(dǎo)尿、手術(shù)以及輔助湯藥、艾灸、中成藥等綜合療法。陳教授認(rèn)為，前列腺增生的基本病機(jī)為腎虛，痰瘀互結(jié)，阻塞尿道[3]。在出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，利用手術(shù)的手段達(dá)到化痰祛瘀，恢復(fù)尿道通暢的目的，也符合中醫(yī)扶正驅(qū)邪的基本原則。手術(shù)是驅(qū)邪的一種手段，不應(yīng)視為西醫(yī)獨(dú)有。

陳教授在治療臨床常見的前列腺增生合并急性尿潴留，反復(fù)拔除尿管不成功，且全身情況較差不能耐受手術(shù)的疑難患者中，充分體現(xiàn)了其中醫(yī)臨床辨證的發(fā)散性思維。陳教授認(rèn)為，此類患者長(zhǎng)期停留尿管，濕熱之邪外侵、內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于里，聚于下焦，使整個(gè)尿道炎癥充血水腫，即使拔除尿管后，其腫脹及分泌物也一時(shí)難以消退。因此應(yīng)首先將尿管改為膀胱造瘺，以利于尿道濕熱之邪的消退。另外，此類患者病機(jī)特點(diǎn)多為一方面濕熱膠結(jié)，蘊(yùn)于下焦，邪氣較甚；而另一方面是腎氣虧虛，膀胱氣化無力，形成正虛邪實(shí)之勢(shì)。因此，在辨證論治時(shí)，必須既要注意祛濕清熱、通淋化濁，同時(shí)亦要適當(dāng)溫補(bǔ)腎氣或者健脾益氣，以助膀胱氣化及三焦通調(diào)水道的功能，方可達(dá)到恢復(fù)膀胱功能、排尿通暢的目的。此類患者此時(shí)用藥不可一味寒涼、過用清伐，而應(yīng)注意重振脾腎陽氣，恢復(fù)膀胱氣化功能，攻補(bǔ)兼施，方可收到預(yù)期效果。對(duì)此類患者的治療，采用中西醫(yī)結(jié)合的辦法有助于及時(shí)控制感染，包括根據(jù)尿液及尿道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素。膀胱感染嚴(yán)重、尿液呈膿性者可采用局部抗生素灌洗的辦法，促使炎癥的盡快消退。同時(shí)，于拔尿管前1～2d，加服α-受體阻滯劑，有利于舒緩膀胱出口梗阻，幫助恢復(fù)排尿。

第三，重視前列腺增生圍手術(shù)期的中醫(yī)證候演變[4]，認(rèn)為前列腺增生術(shù)后可按淋證的辨證規(guī)律進(jìn)行異病同治。

目前較多學(xué)者認(rèn)為前列腺增生的主要病機(jī)是腎虛瘀阻。即臟腑功能虛弱，局部痰瘀等病理產(chǎn)物積聚，是引起前列腺增生的主要原因。但前列腺增生手術(shù)以后，原有的病理產(chǎn)物痰瘀積聚已被清除，在術(shù)后早期，手術(shù)損傷局部氣血脈絡(luò)，導(dǎo)致血不循經(jīng)，瘀滯局部，再加上術(shù)后早期留置尿管等外來因素，最終引起局部出血、水腫以及濕熱外邪的入侵等，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、以實(shí)證為多的證候表現(xiàn)。陳教授認(rèn)為前列腺增生術(shù)后患者的證候演變大概可分為術(shù)后早期及術(shù)后恢復(fù)期兩個(gè)階段。在術(shù)后早期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷炎癥水腫明顯，中醫(yī)辨證也以濕熱瘀阻居多，所以總的證候規(guī)律是以實(shí)證為主，處理措施在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上以清熱解毒、利濕祛瘀為大法，配合使用抗生素等西藥消炎治療。術(shù)后恢復(fù)期則多在術(shù)后5d以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷炎癥水腫逐漸消退，機(jī)體進(jìn)入康復(fù)階段，而中醫(yī)辨證除了仍見濕熱瘀阻、余邪未清以外，逐漸顯露氣陰不足或脾腎兩虛的征象。

總之，陳志強(qiáng)教授在前列腺增生的中醫(yī)辨證思維上，強(qiáng)調(diào)先辨病，再辨證，對(duì)前列腺增生采用全身辨證、局部辨證及微觀辨證的三辨證方法，采用中藥、手術(shù)、艾灸、中成藥等綜合中醫(yī)治療措施，對(duì)前列腺增生進(jìn)行分階段治療，在臨床上取得了較好的療效，獲得了病人的認(rèn)同，也為中醫(yī)發(fā)展開拓了一條新思路。

[1]陳志強(qiáng),王昭輝,王樹聲,等.310例前列腺增生癥術(shù)后證候調(diào)查[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(5)∶439-441.

[2]陳志強(qiáng),譚志健.中醫(yī)辨證治療慢性前列腺炎317例療效分析[J].廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,11(4)∶200-203.

[3]陳志強(qiáng),譚志健.補(bǔ)腎祛瘀法治療前列腺增生癥82例[J].新中醫(yī),1995,27 (2)∶19-20.

[4]陳志強(qiáng),王昭輝,王樹聲,等.前列腺術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合診療方案及臨床應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(8)∶32-34.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.064

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