許兆祥 凌媚

（廣西省防城港市第一人民醫(yī)院普通外科，防城港538021）

做好普通外科腹腔鏡手術持鏡助手的體會

許兆祥 凌媚

（廣西省防城港市第一人民醫(yī)院普通外科，防城港538021）

普通外科；腹腔鏡手術；持鏡助手

我國腹腔鏡技術雖較國外起步晚但發(fā)展迅速，近年隨著腹腔鏡技術、設備和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡外科所涉及的領域不斷擴大，可以說普通外科領域幾乎所有的手術都有可能用腹腔鏡技術完成。但是持鏡助手訓練這一環(huán)節(jié)得不到足夠的重視，缺乏正規(guī)培養(yǎng)訓練，一些新開展腹腔鏡手術的持鏡醫(yī)生未經(jīng)正規(guī)培訓即倉促手術，致使手術難度增大，手術時間延長，并發(fā)癥增多。腹腔鏡外科手術中，持鏡助手配合的默契程度直接關系手術能否成功，現(xiàn)就自己在腹腔鏡外科實踐中體會到的基本原則和操作基本功總結如下。

1 持鏡助手的重要性

熟悉腹腔鏡外科手術的特點，根據(jù)腹腔鏡器械的結構特點，術者必須一邊觀看二維監(jiān)視器，一邊操作器械，達到完成三維空間的手術的目的，這要求術者必須要有良好的手眼協(xié)調能力和三維空間的感知能力，持鏡助手是手術者的“眼”。目前腹腔鏡手術中常使用0°前視鏡及30°前斜視鏡。30°前斜視鏡為廣角視鏡，可提供廣視野多角度畫面，更加有利于解剖視野顯露，保證手術視野的清晰，增加手術的安全性。了解手術者的意圖，優(yōu)秀腹腔鏡持鏡助手可為腹腔鏡手術者提供一個較為全面而更加細膩的手術區(qū)解剖層次的顯露。如不能利用好持鏡的技巧，將會增加腹腔鏡醫(yī)師手術的難度。

2 腹腔鏡模擬訓練

優(yōu)秀的腹腔鏡手術者首先應該是一個合格的腹腔鏡持鏡助手，持鏡助手要了解手術者的意圖并為手術者提供清晰的視野。腹腔鏡外科手術的基本訓練首先是基本功。用于腹腔鏡訓練的模擬器有多種，最簡單包括監(jiān)視器、訓練箱、固定的攝像頭及照明燈。這種設備模擬了腹腔鏡下手眼分離的操作，能鍛煉操作者腹腔鏡下空間感、方向感及手眼的協(xié)調運動，是提供給初學者很好的一個訓練工具。訓練項目通常包括以下5項內(nèi)容[1]：棋盤訓練（checkerboard drill）、拾豆訓練（bean drop drill）、走線訓練（running string drill）、木塊移動訓練（The block move drill）、縫合訓練（suture foam drill）。上面的訓練課程只是訓練了操作者的一些腹腔鏡操作基本技術而非整個手術過程。為了使模擬器下的操作更加接近臨床實際手術，國外還出現(xiàn)了各種材料制作的手術模型[2]，如腹股溝疝修補模型、膽囊切除模型、闌尾切除模型等。這些模型都部分模擬了手術實際情況，操作者可以在這些模型上完成相應手術，通過在這些模型上的訓練，受訓者可以很快適應和掌握這些手術。虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）是近幾年來國內(nèi)外科界關注的一個熱點，其主要特征是以人為核心使人身臨其境并能進行相互交流，實時操作有如在真實世界中的感覺。腹腔鏡虛擬現(xiàn)實模擬出的環(huán)境和操作較普通的機械視頻訓練箱更為接近真實情況。只有通過這一系列的艱辛訓練與操作，才能掌握好腹腔鏡手術操作的基本功，進一步接受手術臺上的訓練，在手術中學習和熟練腹腔鏡手術操作。

3 腹腔鏡持鏡助手手術中要想持好腹腔鏡必須做到以下細節(jié)

3.1 清晰的術野是手術順利進行的基礎鏡頭持續(xù)防霧是重點，首先術前鏡頭的處理嘗試了很多方法，如用碘酒擦拭鏡頭、網(wǎng)膜接觸鏡頭等，但效果均不理想[3]?？偨Y的經(jīng)驗有，術前用60～70℃熱水浸泡鏡頭，浸泡鏡頭時間約1min，好讓鏡頭充分預熱，高于腹腔內(nèi)溫度。此后每次鏡頭模糊后用碘伏擦拭鏡面或用60℃左右熱水浸泡幾秒就行，可以使鏡頭持續(xù)防霧，得到圖像清晰的效果[3]。用熱水浸泡鏡頭結束后需要擦拭干凈，一般選擇柔軟的無菌紗布擦拭，順序為先擦拭鏡身后之鏡面，擦拭鏡面時要稍用力，反復擦拭2～3遍，必須做到鏡面無殘留水滴及水霧，同時動作要盡量迅速，讓鏡頭盡快進入腹腔，避免鏡頭溫度冷卻。

3.2 腹腔鏡底座調整鏡頭進入腹腔后持鏡手操作腹腔鏡使腹腔鏡底座放平，底座放平是指腹腔鏡的觀察角度要符合開腹的習慣。不同的手術我們選擇不同的參照物調整腹腔鏡的底座：例如上腹部胃手術時要保持肝及胰腺水平；游離腸系膜下血管時要保持腹主動脈水平等。同時將術者手術觀察的目標置于顯示器中央或“黃金分割點”，使畫面和諧觀察目標全面。隨著手術進行的需要腹腔鏡還要注意進退，要求持鏡助手對視野圖像目標準確快速進鏡，平緩移動，讓手術者感覺畫面沒有大動的感覺，我們稱之為鏡動圖靜。近景觀察目標最好將要觀察的術野占到顯示器的1/4～1/5，過近會使腹腔鏡的焦距無法清晰調整。觀察大視野及避免污染鏡頭則需要腹腔鏡退后。

3.3 30°腹腔鏡立體觀察持鏡手使用30°腹腔鏡還可以通過旋轉光纖達到立體觀察目標的效果，30°腹腔鏡光纖左偏則鏡頭向右看，右偏則鏡頭向左看，180°旋轉光纖則向上看。使讓腹腔鏡胃腸手術，特別是胃腸腫瘤手術成為可能。例如游離低位直腸，需要做到“后方指路，雙側包抄，前方會合”，立體觀察直腸環(huán)周必須通過光纖的合理旋轉實現(xiàn)，如游離骶前觀察直腸后壁時必須將光纖旋轉180°，否則無法確切完成。

3.4 腹腔鏡持鏡助手的熟練程度持鏡助手是手術者的“眼”，了解手術者的意圖，持鏡手不僅要做到主刀做哪看哪，而且要有預見性，讓鏡頭向主刀下一個術野移動，這對增加主刀動作的連貫性至關重要。每當換用器械時，持鏡助手都必須回撤鏡頭以監(jiān)視器械由套管進入腹腔，然后跟蹤其抵達分離區(qū)的整個行程，并且始終將操作區(qū)置于視野的中央位置。通過將鏡頭抵近或遠離操作區(qū)，可以獲得適當放大倍率的視野，這就要求持鏡手要反復觀看手術錄像學習，做好合格的腹腔鏡持鏡助手，最后才能成為一個優(yōu)秀的腔鏡外科手術者。

腹腔鏡手術是一門新興的技術，需要團隊合作。做好腔鏡持鏡助手，需刻苦訓練，掌握好視鏡操作的基本功。手術的成功離不開持鏡手的配合，特別在開展新的或大的手術時，持鏡手的重要性更是明顯，但現(xiàn)實工作中卻很少重視持鏡手的培養(yǎng)。所以應建立認證的正規(guī)的培訓中心，制定統(tǒng)一的培訓標準及資格考核認定標準，開展規(guī)范化的培訓和考核，合格者授予資格證書。

[1]SCOTT DJ,YOUNG WN,TESFAY ST,et al.Laparoscopic skillstraining[J]. Am J Surg,2001,182(2)∶137-142.

[2]ADRALES GL,CHU UB,HOSKINS JD,et al.Development of avalid, cost-effective laparoscopic training program[J].Am J Surg,2004,187(2)∶157-163.

[3]邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術中的作用及技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8)∶679-680.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.071

：1672-2779（2012）-14-0109-02

：閉永浩

2012-05-16）