陳德智，申衛(wèi)和 ，沈道全

1.海南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 五指山 572200；2.海南省第二人民醫(yī)院內(nèi)科，海南 五指山 572200

由于高效價(jià)的冷反應(yīng)自身抗體可以干擾ABO血型鑒定與交叉匹配試驗(yàn)。本文發(fā)現(xiàn)1例冷凝集致ABO血型中B型錯(cuò)定為AB型，導(dǎo)致交叉配血試驗(yàn)，主、次管均凝集，延遲輸血。筆者應(yīng)用自身抗體吸收試驗(yàn)去除自身抗體，提供適合的血清用于ABO血型反定型、血液交叉匹配試驗(yàn)與同種抗體檢測(cè)。現(xiàn)結(jié)合實(shí)例報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，46歲，因“畏寒、發(fā)熱、黃疸 4個(gè)月，加重 1 d”入院。入院查體：T 37.3℃，P 130 次/min，R 36 次/min，BP 156/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)模糊，皮膚、鞏膜深度黃染，重度貧血貌，無肝掌、蜘蛛痣，未見皮疹及出血點(diǎn)，無瘀斑，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少許濕性啰音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，脾觸診不滿意，墨菲征陽性，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無水腫。入院診斷：1.黃疸待查（膽囊炎、溶血性黃疸）；2.肝性腦?。ú∥＃?。住院時(shí)查血常規(guī)：RBC 1.92×1012/L，WBC 32.86×109/L，HGB 24 g/L，HCT 9.64%，PLT 25.20×109/L。 肝功能：TBIL 550.1 μmol/L，DBIL 500.9 μmol/L，IBIL 49.2 μmol/L，ALT 108.3 IU/L，AST 175.1 IU/L，GGT 118 U/L，ALP 134 U/L，LDH 1180 U/L，TP 58.6 g/L，ALB 35.9 g/L。血生化：K+6.67 mmol/L，Na+138.65 mmol/L，Cl-102.08 mmol/L，Ca2+2.09 mmol/L，UREA 35.41 mmol/L，CREA 179.3 mmol/L。血清乙型肝炎標(biāo)志物檢測(cè)“二對(duì)半”均為陰性。2011年1月9日中午內(nèi)科住院醫(yī)生申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液2 U。

1.2 試劑

抗A、抗B血型定型試劑（單克隆抗體）、ABO反定型試劑（單克隆抗體）、RhD試劑均由長(zhǎng)春博德生物技術(shù)有限公司提供。凝聚胺介質(zhì)試劑由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 方法

對(duì)于病房送檢交叉標(biāo)本，檢驗(yàn)科血庫(kù)首查血型為AB型RhD陽性，當(dāng)時(shí)采用生理鹽水法和凝集胺法與同型AB型RhD陽性紅細(xì)胞懸液交叉配血，結(jié)果主管、次管均凝集，未發(fā)血。下午接班后，筆者采用試管法重新對(duì)患者血樣做正反定型鑒定，結(jié)果正定型是AB型、反定型為O型，RhD陽性，正反定型不符。ABO血型正反定型不符的主要原因?yàn)槔渥陨砜贵w和ABO亞型，占不符總數(shù)的53.4%[1]。筆者觀察到EDTAK2抗凝真空管內(nèi)患者血樣有顆粒狀凝集，再結(jié)合血常規(guī)結(jié)果異常[2]，懷疑患者血液可能存在高度冷凝集，要求病房重新抽加抗凝劑和無抗凝劑各一管5 ml血樣復(fù)查。

對(duì)新送檢的血樣進(jìn)行冷反應(yīng)自身抗體吸收處理。操作步驟：①取1份患者抗凝血標(biāo)本置于37℃下孵育，防止冷抗體吸收到紅細(xì)胞上；另一份患者不抗凝血標(biāo)本置入4℃冰箱中，讓紅細(xì)胞充分吸收冷自身抗體后，立即分離血清。②應(yīng)用37℃生理鹽水洗滌已孵育10 min以上的患者抗凝血標(biāo)本中的紅細(xì)胞，重復(fù)洗滌3次，洗滌后紅細(xì)胞分別置入3支試管內(nèi)用筆標(biāo)記1、2、3號(hào)試管，每支試管約有1 ml紅細(xì)胞。③將2 ml患者血清加入第1支試管中與紅細(xì)胞混勻，置入4℃冰箱中30～60 min，每隔10 min搖動(dòng)1次，使其充分吸收。④將試管置入離心機(jī)，1000×g離心5 min。⑤吸取出的血清再與第2支試管混勻，重復(fù)上述步驟。⑥取末次完全吸附后冷反應(yīng)自身抗體血清待用。

血型鑒定及交叉配血：應(yīng)用37℃生理鹽水洗滌已孵育10 min以上抗凝血標(biāo)本中的紅細(xì)胞，重復(fù)洗滌3次再配成3%～5%的紅細(xì)胞懸液，于處理末次吸附后血清再做ABO血型鑒定，結(jié)果正反定型相符為B型RhD陽性。交叉配血及處理：用上述處理后的患者血清及3%～5%紅細(xì)胞懸液，與B型RhD陽性同型紅細(xì)胞懸液按常規(guī)操作[3]，做鹽水介質(zhì)法和凝集胺法交叉配血試驗(yàn)，結(jié)果兩法主、次管均無凝集，無溶血現(xiàn)象，通知病房取血。

1.4 抗體篩查實(shí)驗(yàn)

1.4.1 直接球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT）多特異性抗球蛋白試劑（IgG，C3d）由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供。陽性對(duì)照IgG型抗D致敏的5%RhD陽性紅細(xì)胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細(xì)胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細(xì)胞，加等量抗D血清，置于37℃水浴中致敏1 h，取出后生理鹽水洗滌3次，壓積紅細(xì)胞洗滌配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。陰性對(duì)照：正常人5%細(xì)胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細(xì)胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細(xì)胞，配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。操作程序：嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]步驟執(zhí)行。判斷標(biāo)準(zhǔn)：先觀察陰性和陽性對(duì)照管，陰性對(duì)照管無凝集，陽性對(duì)照管出現(xiàn)（+++～++++）凝集，說明結(jié)果可信。如被檢測(cè)管凝集，直接球蛋白試驗(yàn)陽性，不凝集者為陰性。此例經(jīng)上述實(shí)驗(yàn)證實(shí)，被檢測(cè)管凝集，直接球蛋白試驗(yàn)陽性。

1.4.2 不規(guī)則抗體（anomaly antibody） 即抗A、抗 B以外的血型抗體。原理：讓待檢者的血清與已知血型的試劑紅細(xì)胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)）起反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)在37℃中有反應(yīng)活性的抗體。試劑紅細(xì)胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)）：長(zhǎng)春博德生物技術(shù)有限公司提供。操作程序：嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程步驟執(zhí)行[4]。檢測(cè)結(jié)果：經(jīng)觀察標(biāo)本的凝集強(qiáng)度或溶血情況，本例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)）試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。

2 討論

ABO血型血清學(xué)檢測(cè)主要是通過檢測(cè)ABO血型抗原和抗體來進(jìn)行ABO血型定型的。但在免疫刺激和某些疾病的影響下，會(huì)發(fā)生血型抗原或血型抗體的強(qiáng)弱改變或缺失，造成血型鑒定困難[5]。其中冷自身抗體（冷凝集素）是主要因素。冷凝集素是血清中可能有未知的自身抗體，與反定型所用的A1或B型紅細(xì)胞反應(yīng)。抗Ⅰ是最常見的冷自身抗體，抗Ⅰ通常凝集所有的試劑紅細(xì)胞，包括自身紅細(xì)胞。強(qiáng)的冷凝集素可以通過在37℃反應(yīng)及結(jié)果判讀、自身吸收或用二硫蘇糖醇等硫基試劑處理血清的方法來消除對(duì)反定型試驗(yàn)的影響[5]。本例病情危重處于休克狀態(tài)，有效循環(huán)減少，血流速度下降，白細(xì)胞瘀滯，紅細(xì)胞成緡錢狀聚集，直接球蛋白試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)。休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見的，血液處于高凝狀態(tài)，血小板下降。在長(zhǎng)期用藥治療中可使紅細(xì)胞血型抗原表達(dá)減弱，致使血型鑒定及配血困難。根據(jù)這種情況，筆者對(duì)病房重新復(fù)查血樣采用蘭炯采教授的“三步法”進(jìn)行處理。第一步：①首先排除人為因素/操作失誤；②供者血液不合格。第二步：參考①抗篩、②直抗。第三步：實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析可能存在很高的自身冷抗體。排除了不完全抗體后，才考慮為冷凝集反應(yīng)。通過對(duì)患者血樣進(jìn)行處理后，才能進(jìn)行正常的血型鑒定及交叉配血。為確保臨床輸血安全，筆者及時(shí)與住院醫(yī)生溝通。建議該患者肝腎功能衰竭盡量避免輸血，為改善組織器官的供養(yǎng)必須輸血時(shí)也要輸同型洗滌紅細(xì)胞，并在輸血時(shí)要對(duì)供者血液進(jìn)行復(fù)溫，使患者保暖，輸液速度要慢，注意觀察患者臨床反應(yīng)。

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