喬 楠，姚祖培

高血壓病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18．8%，按2006年我國(guó)人口的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，初步估計(jì)我國(guó)高血壓患者已超過(guò)2億人，約占全球高血壓患者的20%。高血壓性心臟病更成為嚴(yán)重威脅人類生命的因素之一。心臟收縮功能障礙早已引起人們的重視，而有研究顯示，高血壓患者心臟舒張功能異常的出現(xiàn)還要先于收縮功能異常，而且可以獨(dú)立成為心力衰竭的致病因素［1］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和檢測(cè)手段的改進(jìn)，左心室舒張功能減退對(duì)心功能的影響已越來(lái)越引起人們的重視。改善高血壓病左心室舒張功能減退，不僅能有效緩解心悸、氣促等癥狀，而且能防止或延緩左心室收縮功能減退甚至各種心血管事件的發(fā)生。因此早預(yù)防早診斷早改善高血壓早期左心室舒張功能減退具有重要的臨床意義。這也是祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治未病”的“未病先防、既病防變”的醫(yī)療思想及方法的精神所在。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)“高血壓”或者“左心室舒張功能減退”之說(shuō)法，高血壓可歸入“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇，而左心室舒張功能減退多數(shù)情況下癥狀可不明顯，或可出現(xiàn)心悸氣短乏力等癥狀。高血壓病所致左心室舒張功能不全可歸屬于中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“胸痹”等范疇，是陰陽(yáng)失調(diào)，氣血違和日久的一種變證［2］。因久病傷正，耗損心氣，氣損及陽(yáng)，則心陽(yáng)亦虛；氣不化陰，則陰血皆虧；氣不行血，則血脈瘀滯；氣不運(yùn)化，則痰生飲停。其病機(jī)包括氣血陰陽(yáng)俱虛，心失所養(yǎng)，肺失肅降，脾失健運(yùn)，腎失攝納。瘀血、痰飲是其病理產(chǎn)物。病位初起在心在肺，久則累及脾腎，以心氣虧虛，夾瘀夾痰居多。

2 西醫(yī)病理生理

心室舒張功能不全的機(jī)制，目前大體可分為兩大類：①主動(dòng)舒張功能障礙，因鈣離子不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z或泵出心肌細(xì)胞外，這兩種過(guò)程均為耗能過(guò)程，當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)舒張功能即受影響。②心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見(jiàn)于高血壓及肥厚性心肌病。這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺靜脈淤血，即舒張功能不全，此時(shí)心肌的收縮功能尚可保持良好，心排血量無(wú)明顯減低。

高血壓病導(dǎo)致心室舒張功能減退的病理因素可因血壓長(zhǎng)期升高，使左心室負(fù)荷加重，引起心臟泵血阻力增加，致心肌間質(zhì)水腫，分泌過(guò)多的膠原等細(xì)胞外基質(zhì)成分使室壁膠原沉積，心肌細(xì)胞鈣調(diào)節(jié)異常，心內(nèi)膜心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致心肌纖維化。心肌纖維化使心肌僵硬度增加，左室充盈減少，隨著病變的發(fā)展，左室的被動(dòng)彈性明顯下降，心肌的僵硬度增加，造成心室舒張功能明顯減退［3，4］。除此之外，還有大量的體液因素，如血管緊張素Ⅱ、血管加壓素等的參與，也可加重心臟的重塑，從而導(dǎo)致心臟舒張功能不全［5］。

3 中醫(yī)治療

3．1 從氣虛血瘀論治 理論基礎(chǔ)：氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，凝滯而瘀，血瘀使氣虛更甚，本證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。治法：益氣活血化瘀法。方藥：孫伯青［6］通過(guò)給予治療組在基礎(chǔ)治療上服用血府逐瘀膠囊10個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組癥狀及左心室舒張功能的改善優(yōu)于對(duì)照組。

3．2 從心氣虛論治［7］理論基礎(chǔ)：中醫(yī)認(rèn)為高血壓病多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病程遷延漫長(zhǎng)，或因肝腎陰虛，不能養(yǎng)心；或因肝火上炎，擾動(dòng)心神，耗傷元?dú)猓换蛞蛱禎褊帐?，氣化不利，心氣受損；或因稟賦不足，素體虛弱，氣血虧乏。上述因素均可致心氣不足，出現(xiàn)心悸、氣短、自汗、疲乏等癥狀。治法：益氣養(yǎng)心。方藥：補(bǔ)心氣口服液主要由黃芪、人參、石菖蒲、薤白等組成。溫力勤等［7］在基礎(chǔ)治療上給治療組服用補(bǔ)心氣口服液4周以后，治療組臨床癥狀、左室舒張功能參數(shù)的改善治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

3．3 從肝論治理論基礎(chǔ)［8］①肝與心不僅在生理上有著密切的聯(lián)系，而且在病理上也相互影響，心氣虛證是源于肝氣之不調(diào)，同時(shí)，心之氣陽(yáng)、陰血虧虛，又可以反過(guò)來(lái)累及于肝，致肝失所養(yǎng)，則肝氣郁滯更甚。②肝與左心室舒張功能障礙之間關(guān)系密切。肝氣滯，疏泄失常，升發(fā)陽(yáng)氣無(wú)力，肝病累及于心，致使心氣、心血失調(diào)，從而使左室的舒緩性受損，左室舒張功能障礙的整個(gè)發(fā)病過(guò)程是肝病及心及心肝二臟同病。肝病、心氣虛貫穿整個(gè)病理過(guò)程。

治法：平肝潛陽(yáng)，益氣活血。方藥：王軍昌等［9］發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲能夠提高肝陽(yáng)上亢證高血壓病二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥峰），降低舒張晚期血流峰值速度（A峰），提高E／A，說(shuō)明天麻鉤藤飲可以改善肝陽(yáng)上亢證高血壓病患者的左心室舒張功能，其作用強(qiáng)度與倍他樂(lè)克相當(dāng)。李雪梅等［10］使用松齡血脈康治療高血壓合并左心室舒張功能異常發(fā)現(xiàn)，松齡血脈康可使左心室壓力減輕，左心室舒張功能改善。

3．4 耳穴貼壓法［11］耳穴貼壓目前主要是貼壓“心”“腎上腺”“神門”三穴。耳穴“心”具有強(qiáng)心、調(diào)血壓、寧心安神、清瀉心火等功能。中醫(yī)有“氣行則血行”、“氣為血帥，血為氣母”之說(shuō)?！靶摹毖ㄓ惺柰ń?jīng)脈，活血止痛的功效，多用于心腦血管疾病的治療?！澳I上腺”穴有調(diào)節(jié)血壓作用?！吧耖T”穴有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。三穴協(xié)同可有效地改善心肌供血狀態(tài)，使心臟舒張功能恢復(fù)正常?？傊?，耳穴貼壓“心”穴為主，“腎上腺”、“神門”為輔，對(duì)改善左心室舒張功能具有特異性。

4 西醫(yī)治療

4．1 一般治療 包括減輕體重、減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙和限制飲酒、增加有氧運(yùn)動(dòng)等措施。

4．2 藥物治療

4．2．1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB） 血管緊張素可使心肌在舒張期變得僵硬，影響舒張功能。而ACEI可通過(guò)阻止血管緊張素Ⅱ形成，減輕心臟前后負(fù)荷，降低醛固酮，減少鈉水潴留，降低交感神經(jīng)活性。長(zhǎng)期使用能使肥大的心肌回縮、降低室壁硬度和改善心室舒張功能［12，13］。王東等［14］研究發(fā)現(xiàn)，安博維能夠有效降低血壓，改善輕、中度EH患者左心室舒張功能。任煒等［15］發(fā)現(xiàn)，福辛普利能降低血壓，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，明顯改善左室舒張功能，是治療高血壓心臟病的有效藥物。卞德軒等［16］使用厄貝沙坦及福辛普利，趙玉琴［17］使用纈沙坦，陳源源等［18］使用氯沙坦改善高血壓左心室舒張功能不全均取得較好療效。

4．2．2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑雖有負(fù)性肌力作用，但可降低血漿兒茶酚胺濃度及其毒性從而減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，改善左室充盈和舒張末期容量，改善心肌氧的供需平衡，使局部的PFR異常和非同步舒緩得以糾正。而負(fù)性肌縮作用可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌活動(dòng)的不一致性，改善左室總體舒張功能。孫欽席［19］及陳洪博等［20］發(fā)現(xiàn)，倍他樂(lè)克能使左室肥厚心肌逆轉(zhuǎn)，改善左心室舒張功能不全，無(wú)明顯不良反應(yīng)，是治療原發(fā)性高血壓合并左心室舒張功能不全的理想藥物。

4．2．3 鈣離子拮抗劑 對(duì)左心室舒張功能的影響主要體現(xiàn)在：①其負(fù)性肌力作用可減輕心肌收縮末期左室變形，降低室壁張力，減輕心肌缺血，有利于恢復(fù)鈣泵的正常功能。鈣拮抗劑作用于細(xì)胞膜上的鈣選擇性通道以調(diào)控Ca2＋的轉(zhuǎn)運(yùn)而產(chǎn)生效應(yīng)。②鈣拮抗劑可減輕后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，加速側(cè)支循環(huán)和使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，改善舒張功能［21］。陳業(yè)雄等［22］發(fā)現(xiàn)地爾硫卓對(duì)于老年高血壓病患者降壓效果好，不良反應(yīng)少，改善患者的心臟舒張功能。徐宏貴等［23］使用氨氯地平，徐新娟等［24］使用緩釋維拉帕米治療左心室舒張功能障礙均取得一定療效。

4．2．4 調(diào)節(jié)心肌代謝類藥物 調(diào)節(jié)心肌代謝類藥物往往能夠擴(kuò)張外周血管、降低射血阻力、提高心排血量，增加心肌收縮力；對(duì)缺氧心肌細(xì)胞形態(tài)和功能亦具有保護(hù)和改善作用，能夠提高細(xì)胞對(duì)氧的利用率，降低心肌耗氧量，使心肌順應(yīng)性增加，改善舒張功能。王成軍等［25］發(fā)現(xiàn)，紅花黃色素對(duì)老年高血壓患者左心室舒張功能的療效與地爾硫卓相當(dāng)。張成等［26］發(fā)現(xiàn)心先安注射液是治療左心室舒張功能障礙安全有效的藥物。

4．2．5 鎂劑 鎂劑對(duì)左心室舒張功能的影響主要體現(xiàn)在：①M(fèi)g2＋能激活體內(nèi)許多酶系統(tǒng)，對(duì)維持心臟的生理功能尤為重要。②Mg2＋能增強(qiáng)心肌內(nèi)線粒體的氧化磷酸化作用，影響細(xì)胞膜上的Na－K－ATP酶及心肌內(nèi)環(huán)化腺苷酶的激活。③Mg2＋還可阻斷受體介導(dǎo)的和電壓依賴性的鈣通道，干擾Ca2＋透過(guò)細(xì)胞膜。因此Mg2＋可視作天然的生理性的鈣拮抗劑。吳震平等［27］通過(guò)使用加鎂極化液對(duì)左心室舒張功能不全患者進(jìn)行干預(yù)，加鎂極化液治療后左心室舒張功能指標(biāo)較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。

4．2．6 利尿劑 利尿劑治療左心室舒張功能障礙目前具有較多爭(zhēng)論，其作用主要是使回心血流量減少，肺楔壓降低，肺淤血減輕，宜用于左室舒張末期壓力過(guò)高的患者。但利尿過(guò)多，使左室舒張期壓力過(guò)于降低會(huì)影響舒張末期容量，降低心輸出量，使病情反而加重。余浩等［28］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給高血壓合并無(wú)癥狀性左心室舒張功能不全的患者加用螺內(nèi)酯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組左心室舒張功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4．2．7 硝酸酯類 硝酸酯類目前較少用于改善左心室舒張功能，其主要是能降低心臟的前后負(fù)荷，使左室充盈壓降低，從而緩解肺淤血，降低已擴(kuò)大的左室壁壓力，使左室舒張期壓力、容量曲線向右下移，因此能夠改善左室舒張障礙。

5 結(jié) 語(yǔ)

在原發(fā)性高血壓病群體越來(lái)越龐大，越來(lái)越年輕化的今天，高血壓病帶給人類的危險(xiǎn)與日俱增。心臟損害是高血壓病主要的靶器官損害之一，左心室舒張功能是較早期的心臟功能改變。早期干預(yù)對(duì)延緩病情進(jìn)展及改善預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。中醫(yī)治療主要是從氣虛、血瘀、肝旺入手，或補(bǔ)氣行血，或平肝潛陽(yáng)，或活血化瘀，均取得不錯(cuò)的效果。西醫(yī)已從臨床初步證實(shí)ACEI、ARB、鈣離子拮抗劑等的療效。但是，關(guān)于這方面的研究國(guó)內(nèi)目前相對(duì)較少，現(xiàn)有的研究也存在一定的局限性，如樣本量少，療程過(guò)短，及最主要的對(duì)左心室舒張功能沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這也要求廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷地研究探索，發(fā)現(xiàn)更好的治療思路。中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病左心室舒張功能不全具有光明的前景與得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，積極挖掘中醫(yī)中藥的潛力，將中醫(yī)的特色療法與西醫(yī)西藥相結(jié)合，取得更好的療效，降低高血壓病對(duì)人類的危害。

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