鄭子釗 李昌平 楊雙行

陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的診治體會(huì)

鄭子釗 李昌平 楊雙行

目的 探討陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離的診斷治療方法及手術(shù)策略。方法 6例陳舊性單純下脛腓聯(lián)合分離患者中4例通過(guò)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片確診，2例在行踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片檢查并與對(duì)側(cè)比較后確診。所有患者均在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位全螺紋螺釘固定下脛腓聯(lián)合，并對(duì)斷裂的下脛腓韌帶、骨間韌帶進(jìn)行修復(fù)或重建。結(jié)果 隨訪3～18個(gè)月，優(yōu)5例，良1例。結(jié)論 對(duì)于陳舊性下脛腓聯(lián)合分離，準(zhǔn)確的診斷和正確的外科治療是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷; 診斷; 內(nèi)固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)損傷中的韌帶損傷常見(jiàn)而易被忽視，如治療不當(dāng)，修復(fù)不良，可造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。表現(xiàn)為持續(xù)踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)，難以在不平路上行走，踝關(guān)節(jié)僵硬，背伸受限，踝前外側(cè)腫脹及早期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變等，預(yù)后較差。2002年5月～2010年2月筆者所在醫(yī)院對(duì)6例下脛腓聯(lián)合分離患者采用螺釘短期內(nèi)固定加用韌帶修補(bǔ)或重建手術(shù)，均取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例;年齡19～47歲，平均29歲。右側(cè)4例，左側(cè)2例。5例運(yùn)動(dòng)扭傷，1例墜落傷。24 h內(nèi)明確診斷2例，經(jīng)石膏固定4周恢復(fù)欠佳，傷后6周中轉(zhuǎn)手術(shù);傷后3～8周來(lái)診4例。通過(guò)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片明確診斷4例，2例行外翻應(yīng)力位X線檢查并與對(duì)側(cè)比較后顯示下脛腓聯(lián)合分離。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用硬膜外麻醉，在下脛腓聯(lián)合水平外側(cè)取縱切口，切開(kāi)后探查下脛腓韌帶，并在下脛腓聯(lián)合作“Hook試驗(yàn)”(拉鉤試驗(yàn)，即置一小拉鉤于下脛腓聯(lián)合上方，牽拉外踝，可見(jiàn)到下脛腓聯(lián)合松動(dòng))，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前診斷。于腓骨外側(cè)平行脛距關(guān)節(jié)向脛骨前內(nèi)側(cè)鉆孔，1枚4.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定。再次行“拉鉤試驗(yàn)”，見(jiàn)到下脛腓聯(lián)合不再松動(dòng)。固定時(shí)使踝關(guān)節(jié)于中立位，稍做加壓，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)間隙。對(duì)殘留的下脛腓韌帶、骨間韌帶進(jìn)行修復(fù)，如殘留部分較少則取腓骨長(zhǎng)肌腱重建。

2 結(jié)果

6例患者3～18個(gè)月的隨訪，患足功能恢復(fù)滿(mǎn)意，無(wú)踝關(guān)節(jié)再扭傷發(fā)生。無(wú)下脛腓聯(lián)合再分離。根據(jù)Meyer和Kumler的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)5例，良1例。

3 討論

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷分為急性損傷、亞急性損傷、慢性損傷。急性損傷為損傷后3周以?xún)?nèi)，根據(jù)損傷程度分3型:Ⅰ型為單純扭傷無(wú)下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱性分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型為下脛腓聯(lián)合明顯分離。亞急性損傷指?jìng)蟪^(guò)3周尚未超過(guò)3個(gè)月的損傷，慢性損傷指超過(guò)3個(gè)月的損傷［1］。急性下脛腓聯(lián)合Ⅰ型、Ⅱ型損傷因常規(guī)X線片表現(xiàn)陰性更易漏診，往往造成慢性陳舊性損傷，極易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期影響關(guān)節(jié)功能。因此，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷機(jī)制，細(xì)致查體，并進(jìn)行必要的輔助檢查，如應(yīng)力位攝片、CT、MRI檢查等，建議常規(guī)雙側(cè)對(duì)比檢查。

3.1 診斷 體格檢查中(應(yīng)除外腓骨骨折及小腿骨筋膜室綜合征)，下脛腓聯(lián)合擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性常提示其損傷;腓骨中段擠壓試驗(yàn)或踝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)時(shí)下脛腓聯(lián)合處出現(xiàn)疼痛也高度提示下脛腓聯(lián)合損傷;此外Cotton試驗(yàn)(距骨有內(nèi)外方向的過(guò)多活動(dòng)為陽(yáng)性)、腓骨橫移試驗(yàn)(腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽(yáng)性)被認(rèn)為是最為可靠的診斷方法［2］。X線平片閱片時(shí)應(yīng)觀察踝穴內(nèi)側(cè)間隙(即內(nèi)踝與距骨關(guān)節(jié)面的間隙)，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)的重疊程度，下脛腓聯(lián)合間隙。下脛腓聯(lián)合分離的診斷標(biāo)準(zhǔn):在正常踝穴位(小腿內(nèi)旋20°位踝關(guān)節(jié)正位片)，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊程度不小于同一水平腓骨寬度的1/3，下脛腓聯(lián)合間隙不超過(guò)3 mm，踝穴內(nèi)側(cè)間隙＜3 mm，如任一數(shù)值發(fā)生改變，即可做出診斷［3］。

3.2 治療

3.2.1 螺釘固定下脛腓聯(lián)合的體會(huì):(1)復(fù)位時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置。一般以踝關(guān)節(jié)背伸5°固定為宜，過(guò)度背屈位固定，踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而跖屈位固定，踝穴變窄，將限制術(shù)后關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)。(2)螺釘位置及穿釘角度。腓骨位于脛骨后外側(cè)，螺釘方向應(yīng)平行脛距關(guān)節(jié)面并向前側(cè)傾斜25°～30°，減少活動(dòng)時(shí)螺釘所受應(yīng)力，避免螺釘松動(dòng)斷裂。置釘位置應(yīng)在脛距關(guān)節(jié)面上2～5 cm，并避免穿過(guò)骨間韌帶。(3)螺釘規(guī)格及穿透皮質(zhì)層數(shù)。推薦應(yīng)用全螺紋直徑4.5 mm單螺釘穿透三層或四層皮質(zhì)，增加穩(wěn)定性的同時(shí)又允許踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中腓骨的正常旋轉(zhuǎn)及下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)［4］。(4)取釘時(shí)間。取釘以術(shù)后8～12周為宜，以便踝關(guān)節(jié)保持生理性背伸增寬、跖屈變窄活動(dòng)，過(guò)早不利于韌帶愈合，過(guò)晚會(huì)限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，使韌帶聯(lián)合的生理活動(dòng)永久性障礙，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并增加螺釘松動(dòng)、斷裂的機(jī)會(huì)。(5)合并外踝骨折的處理。復(fù)位固定外踝骨折應(yīng)注意維持外踝的正常外翻角(外踝的側(cè)面與矢狀面的夾角，正常值為10°～15°)。如骨折復(fù)位后造成此角減小，將限制距骨在踝穴內(nèi)的活動(dòng)，若此角過(guò)大，則踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)策略 對(duì)于亞急性下脛腓聯(lián)合完全分離者，通過(guò)下脛腓聯(lián)合螺釘及修復(fù)斷裂的韌帶達(dá)到解剖復(fù)位。如果下脛腓前韌帶有部分殘留，可用肌腱移植修復(fù)。如果沒(méi)有殘留部，則可以各種肌腱或韌帶進(jìn)行重建，包括髂脛束、腓骨長(zhǎng)肌腱等。在亞急性下脛腓不穩(wěn)中，撕裂的下脛腓前韌帶多半松弛，但連續(xù)性存在，纖維束在韌帶的原處。此時(shí)，可以將韌帶的脛骨附著部骨塊切下內(nèi)移再用螺釘固定以恢復(fù)韌帶張力。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月的慢性下脛腓聯(lián)合分離，最有效的方法是通過(guò)融合下脛腓聯(lián)合來(lái)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，植骨可用自體骨或脫礦物質(zhì)骨。研究表明，骨性融合不會(huì)導(dǎo)致踝背伸受限或其他不舒服的癥狀［5］。

［1］張濤龐桂根.下脛腓聯(lián)合損傷的診斷及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2006，19(4):253 －256.

［2］孫賀，杜心如.下脛腓聯(lián)合韌帶損傷診治的進(jìn)展［J］.實(shí)用骨科雜志，2004，10(1):46 －48.

［3］叢銳，黃耀添，馬平.無(wú)骨折移位的下脛腓關(guān)節(jié)分離［J］.中華骨科雜志，1997，17(2):146.

［4］宋耀宗，孫天勝.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘內(nèi)固定治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(12):956 －958.

［5］朱躍良.陳舊性單純性下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)現(xiàn)狀［N］.醫(yī)學(xué)參考報(bào)骨科頻道，2010，4(3):7.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.065

053100河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院

鄭子釗

2011－12－31)

(本文編輯:梅宏偉)