尹加芝

胎盤植入12例治療體會(huì)

尹加芝

目的 探討胎盤植入的診斷及治療。方法 對12例胎盤植入進(jìn)行回顧性分析。觀察治療效果。結(jié)果 產(chǎn)后出血3例，子宮切除7例中死亡1例，保守治療5例中死亡1例。結(jié)論 對有胎盤植入高危因素患者，彩色多普勒超聲可提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率，對有生育要求者，可行藥物保守治療，對于出血多、危及患者生命的情況，應(yīng)果斷采取手術(shù)或介入治療。

胎盤植入; 診斷; 治療

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按植入程度不同，胎盤絨毛達(dá)深部肌層，為植入性胎盤;更深者，胎盤絨毛可達(dá)漿膜層，甚至可穿透漿膜層，達(dá)膀胱或直腸，為穿透性胎盤。按胎盤植入面積不同，可分為完全性和部分性植入胎盤［1］。胎盤植入雖然發(fā)生率低，但卻是妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血、感染，甚至危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因。盡管產(chǎn)科手術(shù)技巧和搶救技巧都有很快的提高，但由于剖宮產(chǎn)率上升，刮宮次數(shù)增多，胎盤植入發(fā)生率明顯上升。本文對筆者所在醫(yī)院收治的12例胎盤植入病例進(jìn)行臨床分析，探討其診斷、治療，以期達(dá)到準(zhǔn)確的臨床診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2008～2011年經(jīng)臨床及病理確診的胎盤植入患者12例，初孕3例。曾有人工流產(chǎn)史2例，藥物流產(chǎn)史3例，剖宮產(chǎn)史4例。產(chǎn)前陰道少量出血6例，出血量20～80 ml，產(chǎn)前B超檢查提示為部分或完全性前置胎盤。3例產(chǎn)前無腹痛及陰道流血癥狀，為術(shù)中證實(shí)。9例均于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。2例引產(chǎn)，1例院外順產(chǎn)后胎盤滯留，因胎盤子宮面與子宮蛻膜面黏連較緊，無空隙，而致人工剝離或鉗夾胎盤困難，疑胎盤植入，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2 手術(shù)指征 (1)子宮次切除術(shù)指征:胎盤植入面積大、植入部位深、失血性休克、DIC、產(chǎn)后大出血經(jīng)過各種保守治療方法無效;(2)保留子宮及術(shù)后繼續(xù)保守治療指征:患者有生育要求、術(shù)中出血不多、胎盤植入面積不大、經(jīng)保守治療后出血不多或出血止住。手術(shù)后第1天按患者體表面積50 mg/m2深部肉注射甲氨蝶呤1次，同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，1周后血 β －h(huán)CG 明顯降低，出院后定期查血β－h(huán)CG及B超檢查。

1.3 治療方法 12例患者中，7例患者行子宮次全切除術(shù)，5例患者行植入部位保守手術(shù)(植入部位8字1－0微喬可吸收線縫合及局部注射甲氨碟呤)，術(shù)后繼續(xù)保守治療。

2 結(jié)果

12例患者中，4例行保守治療，痊愈出院，隨訪血βhCG降至正常;6例術(shù)后對癥治療，痊愈出院。術(shù)中大出血3例，死亡2例，1例因胎盤植入子宮下段的既往手術(shù)瘢痕上，而且面積較大較深，子宮肌切口無法避免胎盤組織，遂行打洞胎盤取胎兒，胎兒取出后，患者呼之不應(yīng)，發(fā)生大出血、失血性休克、DIC、疑羊水栓塞，經(jīng)搶救無效死亡，1例因?qū)装钡矢狈磻?yīng)重，發(fā)生嚴(yán)重的白細(xì)胞降低及DIC，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救，治療無效死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不良的因素，都有可能導(dǎo)致胎盤植入。在內(nèi)膜損傷、炎癥或瘢痕形成之后，如徒手剝離胎盤、過度刮宮、圍生期感染、剖宮產(chǎn)、前置胎盤時(shí)子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮基層，形成植入性胎盤。據(jù)資料［2］報(bào)道，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達(dá)10.3%，可能與近年來宮腔操作有關(guān)。本文12例胎盤植入病例中，有6例為前置胎盤［3］。

3.2 診斷 植入性胎盤患者在妊娠期間可能無任何自覺癥狀，對胎兒的發(fā)育也無明顯影響，在分娩期，一旦出現(xiàn)胎盤部分殘留或不剝離引起大出血，若延誤診斷，往往危機(jī)孕產(chǎn)婦生命，因此，早期診斷及治療意義重大。首先對有剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、前置胎盤孕期一直無陰道流血者，均要警惕植入性胎盤的可能。對這些高危孕婦多做一些輔助性檢查，可早期診斷。如能在產(chǎn)前作出胎盤植入的診斷，采取不同的處理，預(yù)后將明顯不同。目前，對于胎盤植入的產(chǎn)前診斷，雖然孕婦血中AFP、CK和胎兒DNA檢查是無創(chuàng)性，但缺乏特異性;而MRI對于產(chǎn)前診斷胎盤植入準(zhǔn)確高，但價(jià)格昂貴，在臨床上應(yīng)用困難。而對于彩色多普勒超聲結(jié)合灰階超聲檢查胎盤植入，是一種可行的、簡便的方法。

3.3 治療 由于胎盤植入可發(fā)生致命性大出血，危及產(chǎn)婦和胎兒生命，因而控制出血是關(guān)鍵。其方法有子宮切除和保留子宮的保守治療。對于胎盤植入淺、面積小、出血少的患者，可采取保守治療，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可切除病灶，行“8”字縫合止血，病灶局部注射及術(shù)后注射甲氨蝶呤，同時(shí)口服米非司酮，并根據(jù)血β－h(huán)CG的滴度及B超情況規(guī)定療程;對于出血多者，可結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或介入治療;對于出血較多、植入面積大或在保守治療無效等情況時(shí)，應(yīng)立即行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。

3.4 預(yù)防 嚴(yán)格指導(dǎo)避孕，避免多次人工流產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。對有多次人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤尤其是胎盤位置低、產(chǎn)前有少量陰道出血的患者，要考慮胎盤植入的可能，多做一些必要的產(chǎn)前輔助檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)，制定合理的治療方案。

［1］應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6):335.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:123.

［3］羅利，黃毅嵐，譚世橋，等.胎盤植入25例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(9):565.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.06.067

675600云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院

尹加芝

2011－11－01)

(本文編輯:李靜)