陳太中

安徽省懷寧縣中醫(yī)院急診科，安徽懷寧 246121

胺碘酮干預(yù)治療惡性室性心律失常及心源性猝死療效分析

陳太中

安徽省懷寧縣中醫(yī)院急診科，安徽懷寧 246121

目的 觀察胺碘酮治療惡性室性心律失常以及心源性猝死的療效。 方法 將165例ICU伴發(fā)惡性室性心律失常住院患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組進(jìn)行針對(duì)原發(fā)病及癥狀體征的綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用胺碘酮300 mg/d口服，連服1周后改為100 mg/d，口服，然后將兩組患者惡性室性心律失常復(fù)發(fā)率及心性源猝死發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 治療組惡性室性心律失常復(fù)發(fā)率及心性源猝死發(fā)生率分別為18.60%和6.98%，均顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 胺碘酮可有效控制惡性室性心律失常以及心源性猝死，臨床價(jià)值較高。

胺碘酮；惡性心律失常；心源性猝死；ICU

惡性室性心律失常大多數(shù)有冠心病，其次為心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌?。?、瓣膜病、二尖瓣脫垂、QT間期延長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂（高鉀或低鉀血癥）、酸堿平衡失調(diào)、中毒等。ICU患者大多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，高危狀態(tài)，故易出現(xiàn)惡性室性心律失常。有人統(tǒng)計(jì)，心源性猝死一半以上發(fā)生在家中、急診科及就醫(yī)過(guò)程中[1]。現(xiàn)對(duì)近期165例急診科住院患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

懷寧縣中醫(yī)院急診科2007年1月～2010年7月共收治了患者165例，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。發(fā)作時(shí)所有患者均用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，方法：收集患者的年齡、性別、首次診斷、病程、誘因、心血管病及中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓、糖尿病、高脂血癥等情況。兩組基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均 ＞0.05，具體見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

治療組對(duì)出現(xiàn)惡性心律失常的原發(fā)病以及各種誘因的及時(shí)糾正和消除，且糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，胺碘酮300 mg/d口服，連服1周后改100 mg/d，口服。對(duì)照組則只是原發(fā)病以及各種誘因的及時(shí)糾正和消除，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

表1 兩組患者的基本資料比較（n）

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

室性心律失常根據(jù)室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)法（Lown分級(jí)系統(tǒng)），即：無(wú)室性期前收縮（早搏）者為0級(jí)；室性期前收縮（早搏）<30個(gè)/h為Ⅰ級(jí)；室性期前收縮（早搏）≥30個(gè)/h為Ⅱ級(jí)；多形性室性期前收縮（早搏）為Ⅲ級(jí)；成對(duì)連發(fā)的室性期前收縮（早搏）為Ⅳa級(jí)；≥3個(gè)連發(fā)的室性期前收縮（早搏）Ⅳb級(jí)；Ron T室性期前收縮（早搏）為Ⅴ級(jí)。將心電圖檢查中出現(xiàn)的3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的室性期前收縮或在導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室心電生理檢查中，程序刺激誘發(fā)連續(xù)出現(xiàn)6個(gè)以上室性期前收縮診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)和等級(jí)相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后兩組患者的惡性室性心律失常復(fù)發(fā)率及心性源猝死發(fā)生率比較顯示，治療組均低于對(duì)照組，P均 ＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2。

3 討論

絕大多數(shù)心臟驟停都是由惡性心律失常造成的（約90%），其中80%為心室顫動(dòng)（室顫），20%為心臟停搏[2-3]，進(jìn)入ICU的心臟驟?；颊撸瑑H約1/3可以生存出院[4-5]，因此早期識(shí)別和及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理十分重要，長(zhǎng)期以來(lái)就已認(rèn)識(shí)到心肌梗死、缺血區(qū)與周邊的非缺血區(qū)之間出現(xiàn)電傳導(dǎo)折返環(huán)路的形成，易誘發(fā)心律失常[6]，另外急性缺血對(duì)跨膜離子通道、細(xì)胞代謝以及兒茶酚胺的釋放都有產(chǎn)生影響，異常的生化環(huán)境導(dǎo)致自律性的升高，成為發(fā)作性室顫的病理生理基礎(chǔ)[7]。

惡性心律失常是指短時(shí)間內(nèi)可致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至迅速引起暈厥或猝死的一類心律失常。對(duì)于惡性心律失常的緊急干預(yù)包括對(duì)原發(fā)病以及各種誘因的及時(shí)糾正和消除，如有必要應(yīng)作埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。ICD從對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫進(jìn)行Ⅱ級(jí)預(yù)防，擴(kuò)展到收縮性心力衰竭患者進(jìn)行猝死一級(jí)預(yù)防[8]，特別是有心功能不全的患者，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）由原來(lái)的≤30%調(diào)整為≤35%，這一技術(shù)的運(yùn)用能預(yù)防心臟性猝死事件[9]。但心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器尚存在一些問(wèn)題。

表2 兩組惡性室性心律失常復(fù)發(fā)率及心性源猝死發(fā)生率比較[n（%）]

抗心律失常藥胺碘酮具有抗交感神經(jīng)活性及抗甲狀腺素活性，有助于心肌細(xì)胞的穩(wěn)定，并可能減少室性心律失常和猝死的發(fā)生率[10]。這在許多試驗(yàn)中得到證實(shí)。其中代表性的試驗(yàn)如CASCADE（西雅圖胺碘酮和其他抗心律失常藥物對(duì)心跳驟停作用的評(píng)價(jià)）[11]。胺碘酮的維持量需要用到300～400 mg/d，如維持量減至200 mg/d，常有室性心律失常的復(fù)發(fā)。但復(fù)發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速的頻率比用藥前慢。這些患者即使長(zhǎng)期服用胺碘酮，仍有惡性室性心律失常的復(fù)發(fā)或猝死發(fā)生。因此，有條件者仍應(yīng)植入心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

本文中筆者就胺碘酮在控制惡性室性心律失常以及心源性猝死發(fā)生率中的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)加用胺碘酮進(jìn)行治療的患者較未采用胺碘酮進(jìn)行治療的患者在降低惡性室性心律失常發(fā)生率及心源性猝死發(fā)生率中發(fā)揮著積極的作用。由表2中的數(shù)據(jù)可以看出其對(duì)患者應(yīng)用的價(jià)值，從而達(dá)到降低死亡率的目的，分析原因均于胺碘酮可有效抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度從而降低竇房結(jié)自律性有關(guān)。

關(guān)于其他藥物在維持治療中的地位：Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降。Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，而普魯卡因胺現(xiàn)國(guó)內(nèi)無(wú)藥，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)證（如其他藥物有禁忌）不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用，但其效果可疑，有一些不可耐受的副作用，在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮，莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中已趨于不用。Ⅱ類-β受體阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，還有改善缺血等作用，已證實(shí)可減少心力衰竭患者的總死亡率，所以提倡使用。惡性心律失常的患者中有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，伴有心功能不全，在這樣的患者中使用β-阻滯劑的意義已經(jīng)超過(guò)了單純抗心律失常的作用。在已使用胺碘酮的患者，是否使用β受體阻滯劑要視情況而定。目前此兩種藥物聯(lián)合使用的呼聲甚高，OPTIC研究[12]中將412例患者隨機(jī)分為3組，分別接受僅β受體阻滯劑，β受體阻滯劑+胺碘酮，或僅索他洛爾治療。1年隨訪期中，β受體阻滯劑電擊比例為38.5%，索他洛爾組為24.3%，而β受體阻滯劑+胺碘酮組電擊僅為10.3%。從控制心律失常的角度看，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。在制劑選擇方面，不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。胺碘酮以外的Ⅲ類藥物目前只有索他洛爾。索他洛爾最佳劑量為80～120 mg/12 h，副作用小，門(mén)診應(yīng)用較安全，起效時(shí)間為3～14 d，持續(xù)用藥可維持療效，對(duì)房性及室性心律失常均有效[13]。

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Analysis on the effect of amiodarone in the treatment of malignant ventricular arrhythmia and cardiogenic sudden death

CHEN Taizhong
Emergency Department,the TCM Hospital of Huaining County in Anhui Province,Huaining 246121,China

ObjectiveTo observe the effect of amiodarone in the treatment of malignant ventricular arrhythmia and cardiogenic sudden death.MethodsOne hundred and sixty-five patients with malignant ventricular arrhythmias in department of ICU were divided into treatment group and control group according to random number table.The control group were treated with comprehensive treatment based on the primary disease,symptoms and signs,and the treatment group were treated with oral amiodarone 300 mg/d based on the treatment of control group,then they were continuous treated one week,then the dose of amiodarone was decreased to 100 mg/d,then the rates of malignant ventricular arrhythmia recurrence and cardiogenic sudden death of two groups were compared.ResultsThe rates of malignant ventricular arrhythmia recurrence and cardiogenic sudden death of treatment group were 18.60%and 6.98%,they were both lower than those of control group,P＜0.05,there were both significant differences.ConclusionThe amiodarone can effectively control the rates of malignant ventricular arrhythmia and cardiogenic sudden death,and its clinical value is higher.

Amiodarone;Malignant ventricular arrhythmia;Cardiogenic sudden death;ICU

R972+.2

A

1674-4721（2012）07（b）-0088-03

2012-04-05 本文編輯：郭靜娟）