苑學(xué)軍

吉林省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長春 130021

肺癌患者術(shù)后D-二聚體的檢測

苑學(xué)軍

吉林省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長春 130021

目的 監(jiān)測肺癌患者術(shù)前術(shù)后D-二聚體變化，用以分析未發(fā)生肺栓塞（PE）及深靜脈血栓（DVT）患者的D-二聚體水平。方法 選擇住院肺癌患者140例，非腫瘤患者38例進(jìn)行D-二聚體檢測。選取其中100例后期確診未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者的D-二聚體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 肺癌組與正常對(duì)照組血漿D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者的D-二聚體術(shù)前與術(shù)后2～3 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率較高，連續(xù)監(jiān)測D-二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

D-二聚體；肺癌；深靜脈血栓；肺栓塞

D-二聚體是肺癌患者術(shù)后靜脈血栓（VTE）篩查的首選指標(biāo)。用臨床癥狀來診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測DD濃度可在無癥狀的高危患者中對(duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230 ng/mL）時(shí)，其陰性預(yù)測值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)。大量研究已充分證實(shí)了D-二聚體試驗(yàn)在排除診斷DVT和PE中的應(yīng)用價(jià)值，已將DD試驗(yàn)作為首選指標(biāo)之一。

D-二聚體膠乳試劑是一種大小均一的聚苯乙烯乳膠顆粒懸濁液，這些乳膠顆粒上包被有對(duì)纖維蛋白可溶性衍生物中的D-二聚體結(jié)構(gòu)具有高度特異性的單克隆抗體。當(dāng)含有D-二聚體的血漿與D-二聚體試劑盒中的乳膠試劑和反應(yīng)緩沖液反應(yīng)時(shí)，包被的乳膠顆粒會(huì)發(fā)生凝集。凝集的程度與樣本中D-二聚體濃度成正比，儀器通過檢測405 nm波長處，由凝集引起的透射光的減少進(jìn)行測定 （透射免疫比濁法），用纖維蛋白溶解酶（Plasmin）處理凝血因子ⅩⅢa交聯(lián)的血纖維蛋白（XDP）后，形成的溶解物中含有D-二聚體。纖溶酶是一種絲氨酸蛋白酶，當(dāng)去除抑制劑的抑制后，便開始消化不溶的交聯(lián)血纖維蛋白，并產(chǎn)生許多種可溶的衍生物。衍生物的分子量取決于消化程度。這些可溶的纖維蛋白降解產(chǎn)物中含有一處新抗原（D-二聚體結(jié)構(gòu)域），該結(jié)構(gòu)域在原來的纖維蛋白原、其降解產(chǎn)物，或者可溶的纖維蛋白單體上并不存在。此外腫瘤細(xì)胞釋放大量的組織因子導(dǎo)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)引起D-二聚體增加，腫瘤細(xì)胞激活因子反饋地引起D-二聚體增加。對(duì)D-二聚體的測定已經(jīng)成為一種診斷血栓病和監(jiān)測血栓溶解治療的流行方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1～12月本院住院肺癌患者140例，非腫瘤患者38例。選取其中100例后期確診未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者的D-二聚體（分組為術(shù)前，術(shù)后2～3 d，術(shù)后1周）。

1.2 方法

全部研究對(duì)象采集靜脈血后用真空管加3.8%枸櫞酸鈉抗凝?？鼓齽┡c全血比例為1∶9，4000 r/min離心15 min，分離血漿[2]。用美國生產(chǎn)的貝克曼ACL9000全自動(dòng)凝血分析儀測定。試劑由機(jī)器生產(chǎn)廠家提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，對(duì)于肺癌組與正常組樣本均數(shù)采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組間比較采用單因差分析，對(duì)于術(shù)前，術(shù)后2～3 d，術(shù)后1周患者D-二聚體采取配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌組與正常對(duì)照組血漿D-二聚體比較

肺癌組與正常對(duì)照組血漿D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 肺癌組與正常對(duì)照組血漿D-二聚體比較

2.2 未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者的D-二聚體

未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者的D-二聚體數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后2～3 d D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表2、3。

表2 術(shù)前、術(shù)后2～3 d D-二聚體比較

表3 術(shù)前、手術(shù)后1周D-二聚體比較

3 討論

血栓形成時(shí)，在凝血酶激活下，纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白單體，這些單體經(jīng)過聚合，通過被激活的因子ⅩⅢa的作用交聯(lián)成網(wǎng)，形成穩(wěn)定的聚合體，并網(wǎng)羅血細(xì)胞形成紅血栓。與此同時(shí)，體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶激活了纖維蛋白和纖維蛋白原的組成的纖維蛋白聚合體，生成纖維蛋白和纖維蛋白原降解的多種降解產(chǎn)物碎片（FDP）。其中，D-二聚體（DD）是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物。只有血栓中的纖維蛋白降解才能形成DD，而纖維蛋白原不能形成DD，它是體內(nèi)血栓降解的特異產(chǎn)物。D-二聚體的生成及水平的提高，反映了凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，D-二聚體的存在并不是確診血栓癥的指標(biāo)，陽性預(yù)期值D-二聚體的缺失卻可以排除血栓癥。當(dāng)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，腫瘤細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原升高，由于D-二聚體是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，D-二聚體也是隨之升高。腫瘤細(xì)胞激活因子也可反饋地引起D-二聚體升高。一個(gè)陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT（深靜脈血栓）或PE（肺栓塞），但一個(gè)陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷[3]。

肺癌的分化程度與D-二聚體的升高有關(guān)，D-二聚體的升高對(duì)肺癌的診斷、分期及預(yù)后有一定的幫助。D-二聚體的升高對(duì)肺癌患者以下3種疾病有診斷意義，（1）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；（2）動(dòng)脈血栓形成（心肌梗死，腦栓塞）；（3）靜脈血栓形成（VTE）：深靜脈栓塞（DVT），肺栓塞（PE）。 靜脈血栓栓塞（VTE）是常見疾病，是僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病[4]。肺栓塞（PE）多為下肢深靜脈血栓（DVT），少數(shù)為盆腔靜脈血栓脫落，隨血流到達(dá)肺循環(huán)后，堵塞相應(yīng)直徑的血管，同時(shí)激發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，造成相應(yīng)梗塞區(qū)水腫、出血、壞死[5]。

本實(shí)驗(yàn)研究表明肺癌手術(shù)后，未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞患者，雖然D-二聚體2～3 d顯著增高，但1周后D-二聚體水平明顯下降，下降后水平和術(shù)前無明顯差異。術(shù)中組織損傷后對(duì)凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢，手術(shù)后2～3 d D-二聚體水平可顯著升高。由于術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量較多，術(shù)后1周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率較高[6]，連續(xù)監(jiān)測D-二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后D-二聚體水平未持續(xù)升高，可作為排除深靜脈血栓和肺栓塞患者的可靠指標(biāo)，而D-二聚體試驗(yàn)陽性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的，不持續(xù)的陽性不可作為栓塞的診斷指標(biāo)。

單純用臨床癥狀來診斷肺癌患者DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測D-二聚體濃度可在無癥狀的高危患者中對(duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)肺癌術(shù)后臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿D-二聚體濃度未持續(xù)升高達(dá)一周者，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)，應(yīng)將D-二聚體試驗(yàn)作為首選指標(biāo)之一。陽性的D-二聚體患者需要進(jìn)行D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。最普遍的處理是預(yù)防和對(duì)癥治療。然而，抗凝治療有時(shí)無效或引起嚴(yán)重的出血。一些研究人員建議測定D-二聚體作為廉價(jià)的過篩方法區(qū)分和預(yù)防肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞（VTE），因?yàn)?VTE有高發(fā)病率和病死率，血栓栓塞疾病引起死亡的人數(shù)是癌瘤的5倍，已成為威脅人類健康的主要因素。D-二聚體檢測對(duì)肺癌患者血栓性疾病的檢測與抗栓的監(jiān)測倍顯重要。

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1674-4721（2012）07（b）-0110-02

2012-04-13 本文編輯：魏玉坡）