鄭 妮 孫 奇

廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院病理科，廣西柳州 545005

130例肺部腫瘤冷凍切片診斷分析

鄭 妮 孫 奇

廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院病理科，廣西柳州 545005

目的 提高肺部腫瘤冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析130例肺部腫瘤冷凍切片診斷，對(duì)照術(shù)后常規(guī)石蠟切片診斷。 結(jié)果 冷凍切片確診126例，確診率為96.92%，誤（漏）診2例（1.54%），延遲診斷2例（1.54%）。造成誤診和延遲診斷的主要原因是取材局限和對(duì)部分病變認(rèn)識(shí)不足。 結(jié)論 肺部疾病冷凍切片準(zhǔn)確率的提高有賴于病理醫(yī)師對(duì)制片過程各環(huán)節(jié)的關(guān)注及診斷水平的提高。

冷凍切片；肺；診斷；腫瘤

開胸探查術(shù)中行冷凍切片檢查適用于術(shù)前未能確診、臨床擬診肺癌且有手術(shù)指征的病例，術(shù)中診斷的關(guān)鍵是要確定病變的良惡性。因肺部病變復(fù)雜多樣，而冷凍切片取材局限、切片質(zhì)量不如石蠟切片，再加上診斷時(shí)間倉(cāng)促，因此延遲診斷或誤（漏）診的情況時(shí)有發(fā)生。文獻(xiàn)[1]報(bào)道肺部腫物冷凍切片與石蠟切片診斷的符合率在94%左右。為此筆者收集了本科2007年7月～2010年8月肺部占位性病變的冷凍切片資料，分析影響診斷準(zhǔn)確性、導(dǎo)致延遲診斷或誤（漏）診的原因，并簡(jiǎn)單總結(jié)肺部某些容易誤診疾病的診斷與鑒別要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肺部占位性病變冷凍切片標(biāo)本共130例，男性患者72例，女性患者58例，年齡19～77歲，平均54歲。臨床大都為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位。

1.2 方法

病理醫(yī)師仔細(xì)檢查大體標(biāo)本，于病變最明顯處取材1～2塊，冷凍制片，光鏡觀察、診斷。送檢標(biāo)本的其他部位組織多處取材常規(guī)石蠟制片、冷凍制片后的剩余組織亦制作常規(guī)石蠟切片對(duì)照，必要時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)和組織化學(xué)染色。結(jié)果分4種情況，Ⅰ為確診：冷凍切片與石蠟切片診斷完全符合或基本符合。Ⅱ?yàn)檎`診：（1）假陰性，指惡性腫瘤診斷為良性腫瘤或非腫瘤；（2）假陽(yáng)性，指良性病變?cè)\斷為惡性腫瘤；（3）雖均是良性/惡性病變，但性質(zhì)各異，手術(shù)方式完全不同的病例。Ⅲ為延遲診斷：指冷凍切片不能確定病變性質(zhì) （良、惡性），需等待石蠟切片確診。Ⅳ為漏診：指冷凍取材時(shí)未取到腫瘤組織，而造成假陰性。

2 結(jié)果

本組130例冷凍切片中，與石蠟切片診斷符合者126例，確診率為96.92%，延遲診斷2例（1.54%），誤診（假陽(yáng)性）1例（0.76%），漏診1例（0.76%）。確診病例中良性病變43例，惡性病變83例。4例延遲診斷或誤（漏）診病例的具體情況見表1。

表1 4例延遲診斷或誤（漏）診肺部占位性病變具體情況分析

3 討論

3.1 誤（漏）診或延遲診斷的原因

3.1.1 送檢標(biāo)本過少或取材遺漏：有可能因?yàn)椴荒艽聿∽兊男再|(zhì)或遺漏病灶而誤（漏）診。本組唯一漏診的病例送檢組織為腫物的一小部分，以壞死為主。組織雖已全取制片，但因未能沿不同方向制作至少2張切片，導(dǎo)致送檢組織最邊沿的少許嗜酸細(xì)胞類癌成分被遺漏而漏診。

3.1.2 制片不佳：切片過厚或有折疊，細(xì)胞會(huì)顯示密集豐富的假象，易將良性病變誤診為惡性病變；組織水分過多或制冷速度過慢，冷凍時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量冰晶，導(dǎo)致組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)難以辯識(shí)、無法診斷。

3.1.3 病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足：在炎癥性疾病及曾行放、化療的患者中，肺泡上皮細(xì)胞常增生肥大、形態(tài)異常，加上冷凍切片中細(xì)胞由于未固定往往偏大，缺乏經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師容易誤診為腺癌。本組有3例術(shù)后常規(guī)石蠟切片證實(shí)為炎癥刺激導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞良性增生的病例，冷凍切片診斷時(shí)初診醫(yī)師考慮腺癌，經(jīng)科內(nèi)會(huì)診后有2例確診為炎癥，仍有1例未能排除惡變而采取了延遲診斷。

3.2 容易誤診的疾病

肺部大多數(shù)炎性病變與良性腫瘤表現(xiàn)為無肺葉好發(fā)傾向的位于肺外周的孤立性結(jié)節(jié)性腫塊。某些病變，如肺炎性假瘤及硬化性血管瘤有時(shí)還可擴(kuò)展至縱隔、胸膜或橫膈，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查類似周圍型肺癌，術(shù)前難以確診，具有較高的誤診率[2-3]。此外，肺部病變種類繁多，組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，某些病變甚至常規(guī)石蠟切片亦難確診。

3.2.1 硬化性血管瘤（SHL）：SHL是上述病變中唯一相對(duì)好發(fā)于女性的良性或很低級(jí)別的腫瘤。主要由圓形/多角形間質(zhì)細(xì)胞和表面的立方狀細(xì)胞形成乳頭狀結(jié)構(gòu)、硬化性結(jié)構(gòu)、實(shí)性結(jié)構(gòu)及肺泡內(nèi)出血4種獨(dú)特的組織學(xué)構(gòu)型。分子生物學(xué)及遺傳學(xué)檢測(cè)顯示這兩種細(xì)胞具有相同的單克隆增生模式[4]。當(dāng)腫瘤以某一構(gòu)型為主時(shí)，容易誤診為其他良性腫瘤或癌；腫瘤中伴隨黃色瘤細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等改變時(shí)，可能誤診為肺炎性假瘤。雖然EMA、TTF-1、SP-A、B及Vimentin等免疫組化檢測(cè)在SHL的診斷與鑒別上具有決定性作用[5]，但病變中存在4種不同的組織學(xué)構(gòu)型，特別是乳頭軸心為圓形腫瘤細(xì)胞的特征性結(jié)構(gòu)才是冷凍切片確診的關(guān)鍵[6]。

3.2.2 肺炎性假瘤：是由肺內(nèi)多種細(xì)胞成分形成的炎性增生性腫塊，相對(duì)好發(fā)于青年人。組織學(xué)特征是由大量增生的纖維細(xì)胞和各種炎性細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織，常伴隨黏液變性、透明變性、黃色瘤細(xì)胞聚集、含鐵血黃素沉著等各種不同變化，在腫塊邊緣部?？梢姴∽兿蜞徑姆螌?shí)質(zhì)間質(zhì)擴(kuò)展，并將部分肺泡及細(xì)支氣管包繞其中。當(dāng)肺泡上皮因炎癥刺激顯著增生呈多層、腺樣及乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)，易誤診為腺癌；病變中以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主時(shí)，易誤診為漿細(xì)胞瘤；以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主、伴淋巴濾泡形成時(shí)，易誤診為淋巴瘤。組織結(jié)構(gòu)的多形性、浸潤(rùn)細(xì)胞種類的多樣性是炎性假瘤的診斷及鑒別要點(diǎn)。少數(shù)假瘤可癌變，應(yīng)予以警惕。

3.2.3 肺黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤：病變特點(diǎn)為小淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)支氣管及肺泡上皮細(xì)胞，形成淋巴上皮病變，伴散在分布的免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞，圍繞反應(yīng)性濾泡。有時(shí)較難與可見到淋巴上皮病變的反應(yīng)性病變鑒別。前者除免疫組化檢測(cè)顯示單克隆性B細(xì)胞增生外，其浸潤(rùn)的細(xì)胞成分往往較單一、小淋巴樣細(xì)胞核型不規(guī)則、有漿細(xì)胞分化的細(xì)胞顯示Dutcher小體而非Russell小體，常見血管浸潤(rùn)和胸膜受累；而后者淋巴濾泡周圍?？梢娡旰锰讌^(qū)。

3.2.4 不典型腺瘤樣增生（AAH）：通常是在對(duì)已有原發(fā)性癌，特別是腺癌的肺，進(jìn)行大體或顯微鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性病變，病灶直徑多小于3 mm，很少超過10 mm，好發(fā)于肺上葉及接近胸膜處。顯微鏡下表現(xiàn)為輕度增厚的肺泡壁襯以非連續(xù)性單層立方狀上皮，細(xì)胞核小有輕度異型性，核分裂象罕見，可見雙核細(xì)胞，偶見大細(xì)胞，無纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞。少數(shù)病變襯比較連續(xù)、具有中度異型性的單層細(xì)胞，出現(xiàn)假乳頭和細(xì)胞簇的病例應(yīng)注意與細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）、肺原發(fā)性侵襲性腺癌及轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別。

現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，AAH與非黏液性BAC可能代表了肺泡上皮內(nèi)腫瘤演變的一個(gè)連續(xù)譜系[7]，目前尚無單一的標(biāo)準(zhǔn)可區(qū)分二者。因局限性BAC的5年生存率可達(dá)100%，而伴或不伴AAH的患者術(shù)后生存率無差異[7]。因此，某種意義上，區(qū)分二者對(duì)小的全部切除的病變不太重要。

肺原發(fā)性侵襲性腺癌及轉(zhuǎn)移性腺癌往往核異型明顯、核分裂象易見。原發(fā)性侵襲性肺腺癌間質(zhì)纖維化明顯、可見炭末沉著，容易出現(xiàn)組織學(xué)上的異質(zhì)性，尤其是可見到BAC成分等組織學(xué)特點(diǎn)，有助于其與無確切原發(fā)癌病史、肺部病變孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別。有時(shí)可能需借助于免疫組化。

3.3 提高冷凍切片診斷肺部腫瘤的準(zhǔn)確性

送檢標(biāo)本不全、診斷經(jīng)驗(yàn)不足、制片不良等因素均可能導(dǎo)致冷凍切片的誤（漏）診或延遲診斷。病理醫(yī)師對(duì)診斷過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都必須足夠重視。

3.3.1 加強(qiáng)與臨床溝通，增進(jìn)互相理解：術(shù)前應(yīng)全面了解病史和臨床需求；告知手術(shù)醫(yī)師冷凍切片診斷的適應(yīng)征、局限性及標(biāo)本的送檢要求。診斷中有疑問應(yīng)及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，必要時(shí)直接參觀手術(shù)或要求重新送檢。

3.3.2 注重標(biāo)本的大體觀察：不同色澤及質(zhì)地的區(qū)域均應(yīng)取材。每個(gè)組織塊均應(yīng)沿不同方向切2張切片，防止病變被漏切。

3.3.3 鑒于細(xì)胞學(xué)與冷凍切片結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確率[8]，冷凍切片取材時(shí)對(duì)病變組織同時(shí)印片應(yīng)成為常規(guī)。

3.3.4 術(shù)后及時(shí)總結(jié)分析，提高診斷水平。

3.3.5 協(xié)助技術(shù)人員不斷累積冷凍切片制片經(jīng)驗(yàn)，提高切片質(zhì)量。

總之，由于肺部病變性質(zhì)復(fù)雜，診斷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防假陽(yáng)性診斷，以免造成過度手術(shù)，引起醫(yī)療糾紛或致殘的嚴(yán)重后果。良惡難定、復(fù)雜疑難和少見的病例以及切片質(zhì)量不佳時(shí)宜采取延遲診斷，切不可勉強(qiáng)診斷，以免造成誤診和臨床誤治。

[1]孫蕾娜，張愛麗，戰(zhàn)忠利，等.309例肺部腫物冷凍切片診斷分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2009，36（5）：241-244.

[2]張全亮，石德光，徐昌富，等.肺炎性假瘤的診斷與外科治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（23）：153-154.

[3]任憲偉，高銳，劉建陽(yáng).肺硬化性血管瘤11例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（26）：185-186.

[4]張麗，鞏麗，李艷紅，等.所謂肺硬化性血管瘤的克隆性的研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（5）：852-854.

[5]崔丹，齊鳳杰，楊靜，等.肺硬化性血管瘤臨床病理特點(diǎn)及免疫表型分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2010，26（2）：200-202.

[6]李維華.肺硬化性血管瘤的研究進(jìn)展 [J].診斷病理學(xué)雜志，2005，12（1）：1-4.

[7]Travis WD，Brambilla E，Mvller-Hermelink HK，等.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].孟宇宏，張建中，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：77-81.

[8]王磊，張驊，詹波濤.術(shù)中穿刺細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)肺癌診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2009，14（3）：399-400.

Diagnosis and analysis of lung tumor frozen sections in 130 cases

ZHENG Ni SUN Qi
Department of Pathology,Liuzhou Worker′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo raise the accuracy of frozen sections of lung tumor.MethodsDiagnosis of frozen sections of lung tumor in 130 cases and its corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsOne hundred and twenty-six cases were diagnosed correctly,the overall accurate rate of diagnosis was 96.92%.2 cases were misdiagnosed(1.54%),and 2 cases(1.54%)were deferred(leak)to routine sections.The main causes for the discrepancies were limitation of sampling and recognition for certain lesions.ConclusionIn order to raise the accuracy of frozen sections of lung diseases,pathologists should pay attention to every step of frozen processes and improve diagnostic ability.

Frozen section;Lung;Diagnosis;Tumor

R361+.2

B

1674-4721（2012）07（b）-0115-02

2012-04-27 本文編輯：林利利）