賈 杭
青海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,西寧 810007
齒突后假瘤是由寰樞椎脫位或其他病因引起的炎性肉芽腫或反應(yīng)性肥大導(dǎo)致齒突后軟組織增生病變[1]。其可壓迫脊髓,導(dǎo)致疼痛、感覺異常,甚至癱瘓。引起齒突后假瘤較常見的病因有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)[2-3]、寰樞椎脫位[4]、頸椎退行性疾?。?],少見的病因有長期透析[6]、晶體沉積[7]、滑膜囊腫[8]等。
寰樞關(guān)節(jié)連接顱骨與頸椎,是旋轉(zhuǎn)活動最大的關(guān)節(jié),在先天發(fā)育畸形、炎性反應(yīng)、退行性變、創(chuàng)傷等因素累及骨質(zhì)、韌帶等結(jié)構(gòu)時可引起寰樞椎脫位。寰樞椎脫位可由可復(fù)性前脫位逐漸加重至不可復(fù)性前脫位或垂直脫位,從而引起四肢無力、癱瘓等癥狀,甚至死亡。寰樞椎脫位患者齒突后可發(fā)現(xiàn)腫物,稱為樞椎齒突后假瘤,是一類罕見但重要的臨床發(fā)現(xiàn),是齒突后軟組織增生性改變[9]。齒突后假瘤形成機制復(fù)雜,多認為與寰樞椎過度運動損傷韌帶有關(guān)[1,4]。目前,手術(shù)是恢復(fù)寰樞椎穩(wěn)定性、脊髓減壓、消除假瘤的重要手段,經(jīng)口假瘤切除術(shù)曾被認為是理想的手術(shù)方式,可直接切除壓迫性腫物,消除病灶,但存在細菌感染、腦脊液漏、高復(fù)發(fā)率等問題[10-11]。近年來,隨著對假瘤形成機制的認識逐漸成熟,經(jīng)后路固定寰樞椎的手術(shù)方式被應(yīng)用于治療寰樞椎脫位伴假瘤患者[10],并取得了良好的治療效果,成為了更為主流的手術(shù)方式。本文從寰樞椎脫位相關(guān)齒突后假瘤的診斷、分類及治療等方面展開分析,綜述如下。
寰樞椎脫位可采用頸椎屈伸位X線檢查進行診斷,矢狀位上寰齒間隙(ADI)的大小是寰樞椎脫位的重要診斷依據(jù)。健康人群ADI < 2.5 mm,> 3 mm即可考慮脫位[13]。但因結(jié)構(gòu)重疊等因素,X線診斷仍顯不足,多排CT及多層重建技術(shù)有助于識別骨折、脫位、假瘤以及假瘤或韌帶中是否鈣化[12]。齒突后假瘤的診斷金標準為MRI[14],MRI可觀察到齒突后明顯增厚的結(jié)節(jié),T2序列可以識別齒突附近組織水腫、假瘤、頸椎節(jié)段和脊髓受壓程度,T1序列可以識別出血、纖維組織、假瘤血管分布及礦化的存在。Yonezawa等[15]根據(jù)齒突后腫物T2信號強度將齒突后假瘤分為3種類型,高信號為血管翳型,低信號為假瘤型,等信號為混合型,其中血管翳型及混合型腫物多在術(shù)后1個月左右消散,而假瘤型需數(shù)月才消散。在病理檢查中,血管翳型可發(fā)現(xiàn)血管組織,而假瘤型為纖維組織、無血管成分,混合型則兩者皆有。目前,對假瘤的大小評估尚無明確的規(guī)范。既往文獻[16-17]報道,齒突后假瘤厚度多> 3 mm,因齒突后邊緣多被包繞,顯像不清,一般選擇前緣作為起點測量最大矢狀徑。Larrson等[18]的測量方法為齒突前緣至突入椎管假瘤后緣的最大垂直距離。Grob等[19]對假瘤進行了評級(1 ~ 4級),評級從較小假瘤到巨大假瘤伴隨脊髓壓迫,但僅由影像醫(yī)師評價,未測量大小。形態(tài)上,假瘤多呈梭形,位于齒突后、硬膜前,與脊髓平行,其起止點多在齒突后緣內(nèi)(矢狀面上),較大假瘤可高于齒突后緣包繞齒突頂部,但較少見。較大假瘤可壓迫脊髓,導(dǎo)致椎管狹窄。
RA是寰樞椎脫位伴齒突后假瘤發(fā)生的主要危險因素之一,超過40%的RA患者可能因RA導(dǎo)致蛋白酶釋放增加引起軟骨細胞外基質(zhì)破壞及成纖維細胞增殖,引起骨膜反應(yīng)及骨贅形成,使齒突出現(xiàn)晶體沉積、椎間盤突出等頸椎受累癥狀,最終引發(fā)寰樞椎脫位伴齒突后假瘤[20-21]。因此,目前臨床常將寰樞椎脫位伴齒突后假瘤分為RA相關(guān)型與非RA相關(guān)型。
RA是一類慢性炎性病變,具有高度骨破壞性,可導(dǎo)致嚴重的功能障礙,最常累及外周小關(guān)節(jié),其次為頸椎,可侵蝕齒突及周圍骨關(guān)節(jié),導(dǎo)致寰樞椎脫位[22]。RA患者寰樞椎脫位發(fā)生率為10% ~ 86%[23]。同時,83%的RA患者可見一定程度的齒突后軟組織增厚[24]。在RA患者中,寰樞椎脫位較齒突后假瘤更為常見,且寰樞椎脫位所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷是RA患者死亡的主要原因,伴寰樞椎脫位患者比無寰樞椎脫位患者的全因死亡率高8倍[25]。已有多篇文獻[1,9,26]報道,在RA伴寰樞椎脫位患者中發(fā)現(xiàn)齒突后假瘤,但假瘤的形成機制尚有爭論,有學(xué)者[27]認為主要與寰樞椎脫位相關(guān),為寰樞椎過度活動引起的慢性機械摩擦與應(yīng)力導(dǎo)致的反應(yīng)性纖維增生;也有學(xué)者[3,6]認為是炎性因素引起的組織增生 ;但較多學(xué)者[1,4-5,10,26]認為主要與寰樞椎脫位相關(guān),因RA伴寰樞椎脫位患者行內(nèi)固定術(shù)后,即使RA處于活動期,假瘤仍較術(shù)前減小,證明假瘤的形成機制與RA相關(guān)性小,與寰樞椎脫位相關(guān)性大,為寰樞椎運動增多、機械摩擦與應(yīng)力損傷韌帶所致[10,26]。
既往研究[16,27]發(fā)現(xiàn),齒突后假瘤的厚度與ADI值呈負相關(guān),即ADI值越大,疾病越重,假瘤厚度越薄,可能與寰橫韌帶受機械應(yīng)力相關(guān)。Fielding等[28]的生物力學(xué)研究表明,橫韌帶受機械應(yīng)力后只允許寰椎向前半脫位3 ~ 5 mm;當(dāng)受力繼續(xù)增加,ADI > 3 mm時,橫韌帶將撕裂。因此,在RA伴寰樞椎脫位患者中,寰樞關(guān)節(jié)受炎性反應(yīng)破壞,導(dǎo)致橫韌帶受機械應(yīng)力增加,使橫韌帶受牽拉,導(dǎo)致假瘤厚度增加,隨著RA及寰樞椎脫位的進展,更多的應(yīng)力導(dǎo)致橫韌帶撕裂,從而橫韌帶所受機械應(yīng)力減少,橫韌帶收縮,導(dǎo)致齒狀后假瘤厚度減小。Tojo等[17]在2013年進行了最大規(guī)模的齒突后假瘤厚度研究,在MRI上測量了503例患者的齒突后假瘤厚度,其中70例為RA相關(guān)型患者,齒狀突后假瘤平均厚度為3.7 mm;并將齒突后假瘤厚度與退行性變、RA和透析進行相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)齒突后假瘤厚度與男性(3.8 mmvs.3.5 mm)、退行性變(3.8 mmvs.3.5 mm)和透析(4.8 mmvs.3.7 mm)顯著相關(guān),而與RA無相關(guān)性。
非RA相關(guān)型寰樞椎脫位伴齒突后假瘤可由先天畸形、退行性變引起,病程長。既往研究[4,10,29]多為散在病例報道,都在慢性寰樞椎脫位患者中發(fā)現(xiàn)了齒突后假瘤,假瘤的發(fā)生機制被認為是寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),運動增加,機械應(yīng)力長期刺激相應(yīng)韌帶及軟骨,如寰橫韌帶,導(dǎo)致纖維、軟骨組織過度增生[4]。最大型的報道為Park等[9]報道的38例假瘤患者,伴隨不同病因,如RA、寰枕融合、齒突骨折等,其中包含多例非RA相關(guān)的寰樞椎脫位伴假瘤患者。Goel等[30]認為,齒突后假瘤的出現(xiàn)是寰樞椎脫位的一種表現(xiàn)。在影像學(xué)上,假瘤多呈現(xiàn)為T1、T2低信號[10],偶有呈現(xiàn)為T1等信號、T2高信號[11]。在最早的報道中,Sze等[4]報道了3例無RA的慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者,這些患者出現(xiàn)了偏癱、下肢麻木等癥狀,并出現(xiàn)Hoffmann征陽性。這些患者的齒突后假瘤在MRI T1、T2加權(quán)像上皆為低信號,手術(shù)方式為椎板切除減壓及假瘤部分切除,假瘤組織病理學(xué)檢查結(jié)果皆提示為纖維肉芽組織,肉芽組織的出現(xiàn)提示炎性反應(yīng),但3例患者皆無RA等相關(guān)疾病,肉芽組織的出現(xiàn)考慮為骨壓迫摩擦而形成的無菌性炎性反應(yīng)。但Sze等未報道是否采用后路內(nèi)固定術(shù)及遠期隨訪結(jié)果。在Isono等[31]的病例報道中,1例74歲的男性患者因多年右上肢無力及頸部疼痛入院,診斷為慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤,假瘤在MRI T1、T2加權(quán)像上呈低信號,無RA等炎性疾病,患者接受了C1椎板切除術(shù)及枕頸內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后2個月復(fù)查MRI提示假瘤較術(shù)前減小,作者認為在無明顯致病因素引起寰樞椎脫位的情況下,尤其是合并全身疾病的老年患者,可直接行后路內(nèi)固定術(shù),而無須行假瘤切除。也有文獻[32]報道該類患者發(fā)病急驟,癥狀突然加重,如肢體無力突發(fā)加重等,可緊急行后路減壓及枕頸內(nèi)固定術(shù),術(shù)后患者癥狀明顯緩解且假瘤消失。同時,較為特殊的情況為橫韌帶滑膜囊腫,可伴/不伴寰樞椎脫位,MRI多表現(xiàn)為T1等信號、T2高信號,該類情況以盡量切除囊腫、較小創(chuàng)傷及恢復(fù)穩(wěn)定為治療原則,需與假瘤相鑒別[33]。在無炎性反應(yīng)的背景下,寰樞椎脫位伴齒突后假瘤較為常見,但也有無寰樞椎脫位的齒突后假瘤報道,多見于頸椎退行性疾?。?,28,34-35],如彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)[34],該病限制了受累頸椎節(jié)段的活動范圍,也可能導(dǎo)致顱頸交界處的代償性過度活動,潛在地導(dǎo)致假瘤形成。2002年,Patel等[34]描述了5例DISH患者伴齒突后假瘤,假瘤在MRI T1加權(quán)像上呈低信號,在T2加權(quán)像上呈高信號,組織學(xué)檢查結(jié)果為增生的韌帶、骨和軟骨組織及散布的肉芽組織。在Tojo等[17]的大型實驗中,也證明了頸椎退行性變與齒突后假瘤相關(guān)聯(lián)。
另外,還有一些較為特殊的疾病中也發(fā)現(xiàn)了齒突后假瘤,如軟骨鈣質(zhì)沉著癥[36],血液透析相關(guān)的淀粉樣變性[6],色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)[37],慢性齒突骨折[38],硬膜外脂肪增多癥[39]等。
在逐漸明確齒突后假瘤形成與寰樞椎脫位導(dǎo)致的寰樞椎過度活動的相關(guān)性后,后路內(nèi)固定術(shù)已成為治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的主流術(shù)式。已有多篇文獻[10,29,39]報道,無論寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者是否伴隨RA,后路內(nèi)固定術(shù)后假瘤均減小或消失,無須采用前路手術(shù)或術(shù)中切除假瘤。Park等[9]在11年中收集了164例行后路內(nèi)固定術(shù)治療的寰樞椎脫位患者,其中38例伴齒突后假瘤,3例為RA患者,其余患者無RA,隨訪中,這些患者假瘤厚度(測量方式為齒突前緣至假瘤后緣)由平均17.7 mm降至14.9 mm。若假瘤嚴重壓迫脊髓,可行C1椎板切除減壓術(shù)并后路內(nèi)固定術(shù)[40]。Kobayashi等[41]的報道中,對比了因齒突后假瘤行后路內(nèi)固定術(shù)與只行C1椎板切除術(shù)而未行內(nèi)固定術(shù)患者的假瘤減小情況,其中,內(nèi)固定組17例(包含寰樞椎脫位患者15例)、非內(nèi)固定組12例;雖然2組隨訪中日本骨科學(xué)會(JOA)評分恢復(fù)率無較大差異,但內(nèi)固定組假瘤消散情況明顯優(yōu)于非內(nèi)固定組(100%vs.42%),且術(shù)前假瘤在MRI T1加權(quán)像上呈高信號者,術(shù)后假瘤更易消散;研究中的一些無寰樞椎脫位患者內(nèi)固定術(shù)后假瘤也較術(shù)前縮小。Chikuda等[42]認為,退行性變致齒突后假瘤的發(fā)生機制為,退行性疾病引起前縱韌帶骨化、頸椎硬化,引起頸椎生物力學(xué)改變,導(dǎo)致寰樞椎復(fù)合體反復(fù)損傷寰橫韌帶形成假瘤;其報道的假瘤患者無寰樞椎脫位,但伴前縱韌帶骨化,在采用后路內(nèi)固定術(shù)治療后假瘤明顯縮小。多項研究[5,40,42]報道,退行性變所致齒突后假瘤患者在行后路內(nèi)固定術(shù)后,假瘤較術(shù)前減小,甚至消失,無須行前路手術(shù)切除假瘤。因此,后路內(nèi)固定術(shù)(C1,2內(nèi)固定術(shù)或C0~2枕頸內(nèi)固定術(shù))不僅限于治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者,也可用于治療頸椎退行性疾病導(dǎo)致的齒突后假瘤,具有很高的假瘤消散率。
齒突后假瘤雖少見,但為重要的發(fā)現(xiàn),其常見于寰樞椎脫位、RA、慢性退行性變等疾病,較少見的情況有透析、DISH、痛風(fēng)、軟骨鈣質(zhì)沉著病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、慢性齒突骨折及硬膜外脂肪增多癥等。其形成可受炎性因素或非炎性因素影響,亦可受兩者共同影響。在寰樞椎脫位中,齒突后假瘤形成機制主要為脫位的寰樞椎活動過度所引起的機械應(yīng)力及摩擦力損傷橫韌帶等組織,導(dǎo)致增生及炎性反應(yīng)。對于伴寰樞椎脫位或頸椎病的齒突后假瘤患者,各類頸椎融合手術(shù),如寰樞椎內(nèi)固定術(shù)、枕頸內(nèi)固定術(shù)等,都是主流且有效的治療方式。但因后路寰樞椎內(nèi)固定術(shù)較少切除齒突假瘤,對瘤體樣本病理研究較少,同時與風(fēng)濕、頸椎退行性變無關(guān)的自發(fā)性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的大規(guī)模術(shù)后隨訪研究也較少,仍有待進一步研究。