老年人心肺復蘇的倫理問題

周靜

周靜教授

自從20世紀50～60年代，心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術應用于臨床，挽救了眾多患者的生命。作為重要的醫(yī)療措施，它發(fā)揮著“挽救生命、恢復健康、解除病痛、減少傷殘”的作用。但是CPR也有其特殊的深厚涵義，它的目標是逆轉臨床死亡，而這一目標只能在少數(shù)人身上得以實現(xiàn)。盡管，醫(yī)生們仍然每天都在為病人實施著CPR，但CPR在老年人中應用的有效性，以及隨之帶來的倫理問題爭論已久。本文就近年來老年人CPR的倫理問題綜述如下。

1 老年人實施CPR的預后評價

CPR技術廣泛應用于全世界已有40余年，其成功率究竟如何呢?國內外眾多學者的研究表明［1-6］，即使是住院病人接受過CPR的患者，其最初的生存率約為38%～44%，24 h時的存活率為24%，出院率為3%～17%，而1年后的生存率僅為5%～11%。非老年組自主循環(huán)恢復的成功率為32.42%，腦復蘇率為3.85%，老年組自主循環(huán)恢復成功率為20.92%，腦復蘇成功率僅為0.65%。在老年患者中，≥80歲的患者大部分有多器官功能不全綜合征，因此，≥80歲的患者復蘇成功率及存活率明顯降低。發(fā)生心跳呼吸驟停的病因、有無目擊者、從停搏到開始進行心臟按壓的時間等因素與患者的預后密切相關。同時，在這些研究中還特別強調指出：年齡＞60歲的患者，CPR的存活率明顯降低，隨著年齡的增長，接受CPR患者的生存率呈逐漸下降的趨勢。

2 CPR指南中的倫理學

CPR在50年的歷史中，在心臟驟停、心血管危重癥搶救上發(fā)揮了重要作用。近年來的幾個國際心肺復蘇指南對涉及到CPR的有關法律、倫理道德問題，都專門進行了論述。例如：凡循環(huán)停止者是否都必須要實施CPR，停止CPR的時間，患者生前及醫(yī)生進行CPR的權限歸屬，CPR實行不當、醫(yī)療資源的浪費等。作為急救醫(yī)學組成部分的復蘇醫(yī)學的哲學理解是致力于在生命終結之前恢復暫停的生命，表現(xiàn)人類生命內在的價值。進行醫(yī)療實踐必須合乎情理，這需要允許不可治愈、無希望疾病的終末狀態(tài)的患者沒有痛苦而莊嚴地死去。另一方面，對有復蘇成功可能的患者積極地進行救治，目標必須是有人類思想與心理活動的存活，才能保證有質量的生活［7］。

在2005年美國《心肺復蘇與心血管急救指南》中，對倫理問題明確提出了以下幾個原則與標準：

(一)病人自主原則：成年病人通常有自我決定的權利，除非法庭宣布他們沒有或不具完全行為能力。正確決定的形成，要求病人接受和理解有關他們的病情、預后、可能采取的干預措施的性質、選擇權、風險和好處。病人應認真考慮并選擇治療措施，并能正確估計相關的決定。當自決力受到暫時的一些因素如疾病、藥物等的影響時，這種決定權應暫時中斷。當病人的意愿不明時，CPR應按常規(guī)進行。

(二)代理人(監(jiān)護人)的認定：當病人在失去醫(yī)療行為決定能力時，其近親屬或朋友可以作為代理人為病人做出決定。法律認定的代理人有：(1)配偶;(2)成年子女;(3)父母;(4)任何親屬;(5)被病人認可的作為其在無行為能力時做決定的指定者;(6)法律認定的專門健康照料者。代理人應該依照病人的最佳意愿做出決定。

(三)無益原則：如果不能達到醫(yī)療目的，那這種醫(yī)療處理是無效的。無效性的關鍵決定因素是時間和生活質量。某種醫(yī)療措施無法延長生命或改善生活質量就是無效的。病人或家屬可能向醫(yī)生提出某種不合理的醫(yī)療要求，如果不科學、社會輿論不認同，則醫(yī)生有權拒絕這種醫(yī)療服務要求。醫(yī)務工作者沒有義務為一個即便做了CPR和高級生命支持沒有任何作用的病人做CPR。

(四)停止和不進行CPR標準：科學評估顯示，很少有標準能正確預測CPR的無效性。有鑒于這種不確定性，所有心臟驟停的病人均應進行CPR。除非：(1)病人有有效的“不必復蘇”遺囑(donot attempt resuscitation，DNAR);(2)病人有不可逆死亡征象(如僵尸、斷頭、腐尸或有明確的尸斑);(3)盡了最大治療努力臟器功能仍然惡化。沒有任何生命體征好轉的跡象(如進行性惡化的敗血癥或心源性休克)。

(五)院外病人不作CPR與停止CPR相關的問題：基本生命支持(BLS)培訓強調心臟驟停后的第一目擊者開始CPR。醫(yī)務工作者提供BLS和高級心肺復蘇(ACLS)作為其部分職責。對此規(guī)則有幾個例外：(1)病人已經(jīng)死亡，沒有任何可逆性征象的死亡(如僵尸、尸斑、斷頭或腐尸);(2)進行CPR可能造成施救者自身身體傷害;(3)病人或監(jiān)護人明確表明遺囑有放棄復蘇的愿望。

(六)在院前BLS時終止復蘇：已開始BLS的施救者應持續(xù)進行直到出現(xiàn)以下之一情況：(1)有效的自主循環(huán)和通氣恢復;(2)已轉到一個更高水平的醫(yī)療救助人員，他可以決定復蘇對該病人無效;(3)已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象;(4)施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復蘇影響其他人的生命救治;(5)發(fā)現(xiàn)有效的DNAR指令。

(七)心臟驟停病人的轉運：如果急救醫(yī)療服務體系不允許非醫(yī)生的施救者宣布死亡并停止復蘇，工作人員可能不得不轉送一個對院外BLS/ACLS無效、且已死亡的心臟驟停者到醫(yī)院急診室，這種行為是不道德的。這種情況可能產(chǎn)生如下困惑：即便認真執(zhí)行BLS和ACLS處理程序仍無法成功復蘇的院外心臟停止病人，同樣的BLS和ACLS處理程序院內急診室真能成功復蘇嗎?一系列持續(xù)性研究表明，持續(xù)CPR轉運病人存活出院者＜1%。

(八)提供家庭情感支持：盡管我們努力了，但大多數(shù)復蘇仍然失敗。在搶救復蘇病人時，家庭成員常不要求在場。一些調查表明，CPR時是否同意家屬在場醫(yī)務工作者有不同的看法，但確實有文獻報道家庭成員在復蘇現(xiàn)場時，有的家庭成員會干擾復蘇程序，而且家庭成員可能出現(xiàn)意外如昏厥等。復蘇過程中，復蘇隊伍成員應關注在場的家屬，安排工作人員回答家庭的提問，澄清信息，提供舒適場所，富有同情心地向家庭成員通報其親屬的死訊，是復蘇工作的一個重要部分，且應注重文化、宗教和家庭情況。

另外，在2010年美國《心肺復蘇及心血管急救指南》中對停止為發(fā)生院外心臟驟停的成人實施復蘇操作制定了具體的標準［8］，增加了接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預后預測等內容，進一步豐富和完善了有關CPR的倫理內容。

3 老年人CPR中的倫理問題

絕大多數(shù)醫(yī)生在臨床實踐中會有這樣的顧慮：如何開口去和老人及老人的家屬們討論他(她)臨終時是否CPR的問題?醫(yī)生們不愿談及，有時即使是病情很重的病人也不愿討論。但在決定CPR這個問題上，醫(yī)生必須起主導作用，以維持生命的社會價值做為指導復蘇的原則，在和患者及家屬討論CPR時必須準確地、實事求是地告知從CPR可得到的益處及風險，CPR幸存的機會以及之后的生活質量問題，使患者及家屬能作出是否CPR的選擇。對于那些患有嚴重疾病，如轉移性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重障礙、多臟器功能衰竭的老年病人，我們應該允許他們有尊嚴的自然死亡，不再心臟按壓、氣管插管及電除顫。但是，對于那些平素健康的老人即使做出了“不必復蘇”的決定，如果出現(xiàn)意外死亡或者某些可以從CPR中獲益的狀況的話，仍須盡力實施復蘇操作。

目前，病人在法律上采用預立遺囑及代理人決定來確定其喪失自主能力時，接受或拒絕CPR措施。遺囑包括書面的、生存意愿等形式。預立遺囑是病人以某種方式表達的終止生命支持的意愿。這種遺囑可以是語言表達的，也可以是書面形式的或者是通過律師傳達的。這些不同類型的遺囑的權威性不同。法庭會認為遺書形式的遺囑更有可信性。生存意愿是病人寫給醫(yī)生的關于如果他或她在嚴重疾病，不能進行決策時對應當采取的醫(yī)療措施的建議。它明確表達病人的意愿，在很多地方將會被強制執(zhí)行。但無論是預立遺囑或是生存意愿都要經(jīng)常重新考慮，因為病人的愿望和病情都會發(fā)生改變。

在實施DNAR時，應由主治醫(yī)師在病人的病歷上下達DNAR醫(yī)囑，并說明DNAR的原因以及其他治療的局限性。DNAR的范疇必須很清楚，說明哪些干預手段可以不加以實施。DNAR不會自動終止某些治療手段，如靜脈輸液、營養(yǎng)、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗心律失?；蛏獕?，除非在醫(yī)囑中包含相關內容。有些病人可能選擇同意進行心臟按壓和使用除顫器，但拒絕氣管插管和使用呼吸機。

［1］Huerta-AlardínAL，Guerra-Cantú M，Varon J.Cardiopulmonary resuscitation in the elderly：a clinical and ethical perspective［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2007，4(2)：117-119.

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［8］Morrison LJ，Kierzek G，Mancini ME，et al.Ethics：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and E-mergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S665-S675.