床旁無痛經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)在80歲以上老年患者中應(yīng)用的臨床研究

黃方 許德兵 吳寧 錢曉明

＞80歲老年患者中因患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、老年癡呆或腦缺血性疾病比例較高并造成吞咽不能或不愿自行進(jìn)食者非常常見，需長期行鼻胃管灌食;由此而引起患者鼻咽部黏膜損傷及諸多不適，造成患者反復(fù)自行拔管、重新置管引起黏膜損傷、誘發(fā)感染以及吸入性肺炎等的并發(fā)癥比例增高。為減輕患者痛苦、避免并發(fā)癥的發(fā)生，我院于2008年10月至2010年10月在32例＞80歲老年患者行鼻胃管灌食＞6月的患者中行無痛經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)，其26例同時(shí)行空腸置管術(shù)(PEJ)，術(shù)后觀察＞6月，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2008年10月至2010年10月在我院老年科住院行鼻胃管灌食＞6月的32例＞80歲老年患者，男27例，女5例，年齡83～97歲，平均(89.95±5.65)歲。均因多發(fā)性腦梗死、腦栓塞后或帕金森病等引起嗆咳、吞咽困難而長期經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，均有口鼻部不適，近6月期間自行拔管276次，平均(8.00±3.62)次。其中9例反復(fù)出現(xiàn)不明原因低熱。

1.2基礎(chǔ)疾病32例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死10例、慢性房顫8例、慢性心功能不全18例;高血壓27例;帕金森病8例;多發(fā)性腦梗死20例;腦栓塞12例;慢性支氣管炎、肺氣腫16例伴氣管切開術(shù)后5例;抑郁癥6例;老年性癡呆14例;多發(fā)性動(dòng)脈栓塞4例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備以及觀察指標(biāo)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能以及心電圖、胸片、腹部超聲等，對有腹部手術(shù)尤其上腹部手術(shù)史者行腹部CT檢查以了解上腹部器官有無異位，排除禁忌證，術(shù)前8 h禁食。心電監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、脈氧等在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的變化以及患者清醒時(shí)間、意識變化、置管操作時(shí)間等。

1.4 置管方法患者取平臥位，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師予靜脈注射異丙酚，使患者處于睡眠狀態(tài)。經(jīng)口插入電子胃鏡，檢查上消化道有無占位、潰瘍等，決定行內(nèi)鏡下胃造口術(shù)。由助手進(jìn)行上腹部常規(guī)消毒鋪巾，見左上腹光點(diǎn)最亮處，用手指輕壓辨明胃腔部位，在相應(yīng)處局部麻醉下切開皮膚0.5 cm，由此穿刺進(jìn)入胃腔，退出針芯，于外套管內(nèi)插入導(dǎo)線，通過內(nèi)鏡異物鉗抓住導(dǎo)線一并退出。PEG管與導(dǎo)線相固定，牽拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)線，使PEG管經(jīng)口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁穿刺處拉出胃腔，拉緊PEG管使內(nèi)墊片將胃壁與腹壁貼緊以防出血。然后，在腹壁外使用卡片將PEG管固定。完成PEG后，其中26例通過PEG管內(nèi)置入一根空腸營養(yǎng)管，在胃鏡輔助下，利用異物鉗抓住導(dǎo)管，逐漸將其送入空腸上段。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率32例患者均一次置管成功，成功率為100%。置管術(shù)操作時(shí)間為13～20 min，平均(14.10±3.26)min。清醒時(shí)間5～30 min，平均(14.12±4.56)min。

2.2 觀察指標(biāo)變化心電監(jiān)護(hù)示心律、心率、血壓、呼吸以及脈氧飽和度等在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后無明顯變化，均波動(dòng)在正常范圍。反應(yīng)、思維能力與術(shù)前相比無變化。

2.3 并發(fā)癥術(shù)中未發(fā)生與置管相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后只有5例發(fā)生胃造瘺口周圍皮膚輕度發(fā)紅，經(jīng)換藥后痊愈。2例發(fā)生空腸管堵塞，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后管通。

2.4 術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生情況術(shù)后連續(xù)3 d給予靜滴抗生素以預(yù)防感染。術(shù)后所有患者均停止鼻飼進(jìn)食。術(shù)后當(dāng)天予以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液。次日先經(jīng)空腸管泵入5%的葡萄糖鹽水500 ml后再泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，均以30 ml/h的速度泵入，部分靜脈補(bǔ)液2～3 d。逐漸過渡到每天營養(yǎng)液1500～2000 ml，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空腸置管，改為胃造瘺管注食，營養(yǎng)液或自制勻漿食物。置管時(shí)間＞1年者26例，＞6月者8例，其中1例置管第342天因肺部感染引起多器官功能衰竭死亡。比較置管術(shù)前6月及置管術(shù)后6月發(fā)生吸入性肺炎的比例，術(shù)后有明顯下降(P＜0.05，表1)，出現(xiàn)不明原因反復(fù)發(fā)低熱的9例患者未再發(fā)生。且患者的營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無電解質(zhì)紊亂。

表1 患者置管術(shù)前后吸入性肺炎發(fā)生情況的比較

3 討論

3.1 PEG/PEJ在高齡患者中的安全性PEG/PEJ是內(nèi)鏡治療技術(shù)的又一進(jìn)展，是一種通過胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管且無需外科手術(shù)及全身麻醉的胃造瘺術(shù)［1］。適用于各種原因造成的吞咽困難、而消化功能正常者以及由于各種原因需長期留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)者。特別是各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴有或不伴有吸入性呼吸感染，均可施行該手術(shù)［2］。本組病例均為神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成吞咽困難、反復(fù)誤吸引起肺部感染的＞80歲老年患者。國外已廣泛應(yīng)用于臨床，美國胃腸協(xié)會(huì)把它作為不能經(jīng)口進(jìn)食但需長期供給營養(yǎng)的患者的首選方法［3］。文獻(xiàn)報(bào)道PEG常見的并發(fā)癥有造瘺口周圍炎與膿腫形成、造瘺管瘺、壞死性肌膜炎、胃腸炎、造瘺管滑脫、造瘺口肉芽組織生長過長、出血、氣腹以及造瘺管內(nèi)固定盤片移位等。PEG的并發(fā)癥＞10%，嚴(yán)重并發(fā)癥為3%，死亡率為1%～2%［4］。國內(nèi)在＞80歲老年患者中行PEG較少報(bào)道。本組置管術(shù)時(shí)間平均(14.10±3.26)min，只有5例發(fā)生胃造瘺口周圍皮膚輕度發(fā)紅，經(jīng)換藥后痊愈。2例發(fā)生空腸管堵塞，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后管通。未發(fā)生與置管相關(guān)的并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，提示PEG/PEJ在＞80歲老年患者中應(yīng)用是比較安全的。具有可在病人床邊置管，避免搬運(yùn)病人、方法簡便、手術(shù)過程短、并發(fā)癥少、病人耐受好、置管成功率高、造瘺管留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)［5］。

3.2 PEG在預(yù)防＞80歲老年患者肺部感染的價(jià)值高齡患者中神經(jīng)系統(tǒng)變性病如帕金森病和腦血管病如多發(fā)性腦梗死、腦栓塞等的發(fā)生比例較高。由此引起進(jìn)行性的肌張力障礙同時(shí)伴有錐體束征、假性球麻痹如構(gòu)音不良、吞咽障礙等原因而需長期鼻胃管灌食。但長期放置鼻胃營養(yǎng)管除易使患者不適、鼻腔黏膜潰瘍和糜爛等并發(fā)癥外，鼻胃管也刺激食管黏膜，常發(fā)生食管炎;由于營養(yǎng)管破壞了正常的賁門功能常發(fā)生胃食管反流［6］。頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。本組結(jié)果表明，患者行PEG/PEJ后，肺部感染的發(fā)生率較術(shù)前明顯降低?？赡芘c患者PEG術(shù)后誤吸至呼吸道的分泌物減少;阻斷鼻胃管對鼻咽腔、食管黏膜的刺激;改善賁門關(guān)閉不全等，減少食物反流以及營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)有關(guān)。因此，在伴有神經(jīng)系統(tǒng)變性病、腦血管疾病造成吞咽困難的高齡患者，PEG是控制肺部感染、改善患者預(yù)后的重要措施之一。

3.3 1周空腸置管泵入營養(yǎng)液對預(yù)防胃造瘺口感染的益處文獻(xiàn)報(bào)道，PEG最常見的并發(fā)癥有造瘺口周圍炎與膿腫形成［4］。本組僅有5例患者發(fā)生輕度造瘺口周圍皮膚發(fā)紅，經(jīng)換藥后痊愈。為使胃造瘺口不受早期灌食影響愈合、或可能合并有內(nèi)固定墊片不牢固而使食物外溢造成造瘺口感染，我們在26例患者中同時(shí)行空腸置管。術(shù)后當(dāng)天予以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液，次日先經(jīng)空腸管泵入5%的葡萄糖鹽水500 ml后再腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，以30 ml/h的速度泵入，部分靜脈補(bǔ)液2～3 d。逐漸過度到營養(yǎng)液1500 ml左右，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空腸置管，再經(jīng)胃造瘺管灌食。使胃造瘺口愈合好，感染率低，無嚴(yán)重造瘺口感染。我們認(rèn)為，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可減少感染的并發(fā)癥，而1周空腸置管泵入營養(yǎng)液對預(yù)防胃造瘺口感染也有一定益處。

3.4 無痛麻醉狀態(tài)下行PEG的安全性常規(guī)胃鏡插入胃內(nèi)檢查可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷、出血、穿孔;又由于檢查時(shí)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、躁動(dòng)、窒息等各種不適反應(yīng)，造成患者抗拒該檢查。而老年人尤其＞80歲老年患者本身存在或輕或重的心腦肺等重要臟器的疾患或有潛在的心腦血管器質(zhì)性疾病，在胃鏡檢查中更易誘發(fā)心腦血管事件。有報(bào)道，老年人普通胃鏡檢查可出現(xiàn)心率改變、異位心律、心肌缺血性改變以及室上性心動(dòng)過速、心絞痛等［7］。嚴(yán)重者可誘發(fā)急性心肌梗死、猝死。為避免非麻醉狀態(tài)下胃鏡操作帶來的種種不適，老年人胃鏡檢查靜脈麻醉的安全性已得到證實(shí)［8-9］。我們采用靜脈注射異丙酚使患者處于睡眠狀態(tài)，順利短時(shí)間內(nèi)完成PEG/PEJ。診療過程中監(jiān)測患者的心律、心率、血壓、脈搏氧飽和度等均無明顯影響。未見對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，可基本解除病人的痛苦，不良反應(yīng)少，起效快，恢復(fù)快，病人樂于接受，提高了診療成功率。因此，對于＞80歲老年患者并有基礎(chǔ)疾病的患者，注意調(diào)節(jié)該藥的用量和給藥速度，還是比較安全的。

［1］張志軍，劉懿.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)應(yīng)用進(jìn)展［J］.國際消化病雜志，2006，26(4)：246-249.

［2］許國銘，李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：564-570.

［3］Roche V.Percutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults［J］.Geriatrics，2003，58(11)：22-29.

［4］劉運(yùn)洋，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：118-119.

［5］汪志明，任建安，江志偉，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)空腸置管術(shù)在腸外瘺病人中的應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(1)：35-39.

［6］Heyland DK，Drover JW，Dhaliwal R，et，al.Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill：role of small bowel feeding［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl)：S51-S55.

［7］李莉，呂海權(quán)，陳瑜，等.老年人無痛胃鏡檢查Holten監(jiān)測30例［J］.世界華人消化雜志，2004，12(9)：2266-2267.

［8］余細(xì)球，劉錦濤，陳彩霞，等.異丙酚靜脈全憑麻醉在老年無痛消化內(nèi)鏡檢查中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(4)：286.

［9］邊曉麗，鄂勇，趙建華.異丙酚在老年患者胃鏡檢查中的臨床效果觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(5)：400.