郭 立，袁 勇，袁曙光，楊 青

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

膽腸吻合術(shù)是膽道外科中最常用的手術(shù)之一，該手術(shù)能解除各種由于良、惡性疾病所引起的膽汁排出受阻。由于原發(fā)疾病復(fù)雜及膽腸吻合術(shù)自身存在的缺陷，會(huì)引起各種不同的術(shù)后并發(fā)癥，其中吻合口狹窄為最常見的并發(fā)癥之一[1]。本文收集22例懷疑吻合口狹窄患者的臨床和MRCP資料加以分析，試圖闡述MRCP檢查的重要性和對臨床處理的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集了22例膽腸吻合術(shù)后臨床懷疑為吻合口狹窄的患者，其中男14例，女8例，年齡15～73歲，平均52歲。22例患者中術(shù)前原發(fā)病有：肝外膽管癌7例、壺腹癌3例、胰頭癌切除術(shù)2例、先天性膽總管囊腫切除術(shù)4例、醫(yī)源性膽道損傷后6例。22例患者于術(shù)后15 d～35月出現(xiàn)肝功能異常、黃疸、全身不適、皮膚瘙癢等癥狀就醫(yī)，并行MRCP檢查。

1.2 方法

采用Siemens Sonata 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，檢查前6～8 h禁食、水，檢查時(shí)取仰臥位，先行腹部常規(guī)平掃（冠狀位T2WI，軸位T1WI、T2WI，軸位T1加脂肪抑制）。后于常規(guī)平掃圖像上定位，行MRCP掃描：①二維單層快速回波（TSE）序列：TR/TE 2 920 ms/1 100 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，矩陣256×256，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚80 mm，脂肪抑制，一次激發(fā)，屏氣2.9 s，在軸位T2WI圖像上以膽總管為軸心，每旋轉(zhuǎn)15°～ 20°掃描1次，得到1張冠狀面或斜冠狀面MRCP圖像，主要觀察肝內(nèi)外膽管形態(tài)、走行。②半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列：TR/TE 1 410 ms/86 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，矩陣256×217，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚4 mm，層數(shù)15層，脂肪抑制，一次激發(fā)可獲得多幅MRCP圖像，屏氣21 s，用于觀察病變的位置，病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

圖像分析：膽管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)一級膽管直徑>3 mm，肝總管直徑>6 mm，膽總管直徑>10 mm；正常吻合口大?。? mm。吻合口變細(xì)或消失并伴以上膽管擴(kuò)張考慮為吻合口狹窄。由2位工作5年以上的主治醫(yī)師回顧性分析MRCP的圖像及相關(guān)臨床資料，確定是否有吻合口狹窄，吻合口狹窄的原因，并與手術(shù)、膽道造影、臨床化驗(yàn)檢查、隨訪后作出的最終診斷進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用確切概率法，并計(jì)算MRCP診斷吻合口狹窄的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 MRCP表現(xiàn)

膽腸吻合術(shù)后的患者M(jìn)RCP均顯示出上提的空腸腸管影及相應(yīng)的膽腸吻合的術(shù)式，其中4例患者行肝內(nèi)膽腸吻合（圖1a，1b）、15例患者行肝總管-空腸吻合 （圖2，3）、2例患者行膽總管-空腸吻合（圖4）、1例患者行膽囊-空腸吻合。

22例檢查者中MRCP顯示吻合口口徑變細(xì) （圖3，4）或消失（圖2，5）有20例（其中吻合口變細(xì)8例，12例吻合口顯示不清），2例吻合口口徑正常。MRCP顯示膽管擴(kuò)張19例（圖1～5），無膽管擴(kuò)張3例。根據(jù)膽腸吻合口狹窄的MRCP診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷，吻合口狹窄19例，吻合口無狹窄3例。

2.2 MRCP與最終診斷的對照

3例MRCP檢查吻合口無明顯狹窄的患者，經(jīng)2月治療觀察癥狀逐漸消失，考慮為膽管炎。19例MRCP考慮為吻合口狹窄的患者經(jīng)膽道造影及手術(shù)顯示，17例為吻合口狹窄，2例為吻合口正常（表1）。復(fù)習(xí)2例MRCP圖像顯示吻合口區(qū)呈低信號表現(xiàn)，吻合口以上膽管輕度擴(kuò)張，膽管走行稍僵直。MRCP診斷吻合口狹窄的準(zhǔn)確率為91%、敏感性為89.4%、特異性為100%。

表1 懷疑吻合口狹窄患者的MRCP與最終診斷結(jié)果比較

17例吻合口狹窄的病例中，有9例合并吻合口或吻合口上方的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其中3例為單純吻合口結(jié)石，2例為吻合口及肝內(nèi)外膽管結(jié)石 （圖5），4例為吻合口區(qū)域外肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

2.3 臨床和實(shí)驗(yàn)室資料

本組吻合口狹窄的患者均有膽紅素、堿性磷酸酶或γ-谷氨酰酶等升高，其中7例膽腸吻合口狹窄的病例于術(shù)后有較完整的肝功能隨訪，資料顯示上述指標(biāo)因受各種因素的影響有一定的波動(dòng)，但這7例病例均于MRCP顯示膽道明顯擴(kuò)張前14 d～2月內(nèi)出現(xiàn)堿性磷酸酶和γ-谷氨酰酶明顯升高。

圖1 a 左右肝管-空腸吻合術(shù)后3月，TSE序列：吻合口顯示不清，吻合口區(qū)域上方膽管輕度擴(kuò)張。 圖1b 與圖1a同一病例，HASTE序列：右肝管與上提腸管間未見確切吻合口顯示，上方膽管輕度擴(kuò)張。 圖2 肝總管-空腸吻合術(shù)后10月，TSE序列：吻合口狹窄，肝總管下端與上提腸管影相近，吻合口顯示不清，吻合口區(qū)域上方膽管明顯擴(kuò)張。 圖3 肝總管-空腸吻合術(shù)后14月，TSE序列：吻合口狹窄，肝總管下端與上提腸管影相通，吻合口纖細(xì)，肝內(nèi)膽管輕中度擴(kuò)張。 圖4 膽總管-空腸吻合術(shù)后16月，TSE序列：吻合口口徑略細(xì)，上方肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。 圖5 肝總管-空腸吻合術(shù)后9月，TSE序列：吻合口狹窄并吻合口結(jié)石，肝總管下端與上提腸管影相近，吻合口顯示不清，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、多發(fā)結(jié)石，肝左葉膽管局部狹窄。Figure 1a. Three months after right and left hepatic duct-jejunum anastomosis.TSE showed the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 1b. The same case with Figure 1a,HASTE showed the right hepatic duct was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 2. Ten months after ductuli hepaticus communi-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture.The ductuli hepaticus communi was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated. Figure 3. Fourteen months after ductuli hepaticus communis-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 4. Sixteen months after common hepatic ducts-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 5. Nine months after ductuli hepaticus communis-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture and anastomotic stone. The ductuli hepaticus communis was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly.The bile duct over the anastomosis dilates mildly,with multiple bile duct stones and localized narrowing of the left bile duct.

3 討論

3.1 膽腸吻合術(shù)后狹窄及機(jī)理

針對各種膽道疾病所致的膽道梗阻，恢復(fù)膽汁暢通的膽腸吻合術(shù)是膽道外科中最常用的手術(shù)之一。該手術(shù)除了可以治療肝膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管癌等良惡性膽道疾病外，還可用于惡性腫瘤的姑息性引流。

吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥，亦是手術(shù)失敗和多次再手術(shù)的主要原因之一。造成吻合口狹窄的原因主要包括：①膽腸吻合術(shù)前膽道因梗阻而被動(dòng)擴(kuò)張，當(dāng)膽腸吻合術(shù)后膽道梗阻解除，其內(nèi)壓力下降，膽管管徑逐漸復(fù)舊。膽管復(fù)舊程度受膽管纖維化程度的限制，一般認(rèn)為膽腸吻合口要縮小20%～40%，對吻合后膽道回縮程度判斷的偏差，是引起吻合口狹窄的原因之一。②吻合操作不當(dāng)，如吻合組織的血供及吻合的方式等。③膽腸吻合術(shù)廢除了oddi括約肌的功能，無法維持膽道內(nèi)壓力大于腸管內(nèi)壓力，加之引流腸袢的逆向蠕動(dòng)導(dǎo)致腸內(nèi)容物逆流入膽道，膽汁及腸內(nèi)容物的刺激影響著組織愈合，致吻合口炎性和瘢痕組織的形成，引起狹窄[1-2]。

3.2 MRCP在觀察膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄中的優(yōu)勢

目前，觀察膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄主要依靠影像學(xué)檢查。各種影像檢查方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。超聲檢查價(jià)格便宜，特別適用于以黃疸為首發(fā)癥狀者，對肝內(nèi)殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石較為敏感。但手術(shù)后，空腸遠(yuǎn)端上提至肝門區(qū)，由于上提腸管內(nèi)氣體的干擾，常難清楚顯示吻合口。CT掃描可清楚顯示膽道的擴(kuò)張、積氣，對膽管炎、結(jié)石有一定作用，但由于相當(dāng)部分膽石、膽汁與吻合口區(qū)域組織密度相近，不利于吻合口的顯示。ERCP雖被認(rèn)為是膽胰管系統(tǒng)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于膽腸吻合術(shù)后膽總管下端為盲端或已切除，對膽腸旁路插管極為困難，ERCP往往難以進(jìn)行，且該方法為侵入性診斷方法。PTC同樣為侵入性診斷方法，難以為患者所接受，并且PTC穿刺的成功與否與膽管擴(kuò)張程度有一定關(guān)系，這不利于吻合口狹窄的早期診斷。

MRCP是近年來出現(xiàn)的一種快速無創(chuàng)的膽道系統(tǒng)成像方法，它集上述檢查方法的優(yōu)點(diǎn)于一體，又克服了各自的不足，成為目前膽道系統(tǒng)檢查最主要的方法。MRCP在膽腸吻合術(shù)后膽道系統(tǒng)并發(fā)癥判定的優(yōu)勢在于：①不受膽道術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的影響，技術(shù)操作無依賴，安全無創(chuàng)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。②膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄常合并膽管結(jié)石、膽管炎及膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，常致使膽道造影檢查失敗。MRCP能夠提供詳細(xì)的膽樹結(jié)構(gòu)圖，可清楚顯示梗阻的遠(yuǎn)、近端，且不受吻合口及肝內(nèi)外膽管狹窄的限制，也不受吻合口及肝內(nèi)外膽管結(jié)石的影響，能全面、立體觀察梗阻部位的形態(tài)。本組吻合口狹窄的病例中52.9%（9/17）合并結(jié)石，MRCP均能顯示結(jié)石及結(jié)石兩端膽管的情況。③膽道擴(kuò)張的形態(tài)為生理狀態(tài)下的擴(kuò)張，無注入對比劑時(shí)壓力因素的影響，可準(zhǔn)確反映吻合口上方膽管的管徑。④對膽腸吻合術(shù)術(shù)式判別有一定的幫助，為制定再次手術(shù)方案提供依據(jù)。膽腸吻合術(shù)的術(shù)式很多，參與吻合的膽道側(cè)包括膽囊、膽總管、肝門部膽管、肝葉部分切除后肝剖面的膽管；胃腸道側(cè)包括胃、十二指腸、空腸。在本組病例中18%（4/22）行肝內(nèi)膽腸吻合、68%（15/22）行肝總管-空腸吻合、9%（2/22）行膽總管-空腸吻合、5%（1/22）行膽囊-空腸吻合。MRCP均能清楚顯示膽腸吻合兩端的臟器及吻合的方式。

3.3 吻合口狹窄的MRCP表現(xiàn)

本研究曾嘗試通過測量吻合口口徑來判別吻合口的狹窄與否，但觀察發(fā)現(xiàn)MRCP與膽道造影的測量結(jié)果相差較大，MRCP?？浯笪呛峡讵M窄的程度，甚至?xí)`判狹窄。這與MRCP空間分辨率低有關(guān)，還與吻合口部位周圍平滑肌壓迫以及局部腸腔未被充盈有關(guān)，此外，還可能與腸道氣體占據(jù)膽腸吻合口有關(guān)。因?yàn)楦鶕?jù)膽道的三相流學(xué)說，膽腸吻合術(shù)后膽道已成為腸道的一部分，腸內(nèi)容物包括氣體、液體、固體等不同程度進(jìn)入膽道，形成氣相、液相、固相三相流，其中氣相即腸道氣體可占據(jù)吻合口，從而造成MRCP信號消失，這一理論能夠解釋為什么正常吻合口仍可以表現(xiàn)為信號的消失。由于在MRCP上測量吻合口的口徑難于判別吻合口是否存在狹窄，故診斷吻合口狹窄往往需要結(jié)合吻合口上方膽管擴(kuò)張這一間接征象。而上述兩個(gè)指標(biāo)能有效的提高吻合口狹窄的診斷準(zhǔn)確率，本研究吻合口狹窄的診斷準(zhǔn)確率為91%，與Tang等[3]使用HASTE序列分析的結(jié)果（87%）相近。但值得注意的是本組病例中誤診2例，2例吻合口正常的病例MRCP圖像均顯示為吻合口區(qū)低信號，吻合口以上膽管輕度擴(kuò)張。復(fù)習(xí)病例及MRCP圖像，考慮輕度擴(kuò)張的膽管與患者術(shù)前存在膽道梗阻擴(kuò)張的病史有關(guān)，雖然術(shù)后膽管內(nèi)壓下降，但由于膽管管壁存在纖維化，不能完全恢復(fù)到原來的管徑而處于輕、中度擴(kuò)張的狀態(tài)，這對吻合口狹窄的判斷會(huì)造成一定的影響。因此，MRCP提示吻合口狹窄的病例，應(yīng)進(jìn)一步通過膽道造影或復(fù)查MRCP加以證實(shí)。

3.4 MRCP表現(xiàn)與臨床資料聯(lián)系

吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其他幾種并發(fā)癥常見的誘因（膽管炎、結(jié)石）。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，有助于病人肝功能的恢復(fù)及避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組7例膽腸吻合術(shù)后動(dòng)態(tài)肝功能檢查顯示吻合口狹窄膽道梗阻嚴(yán)重時(shí)才有明顯黃疸，而早期堿性磷酸酶和γ-谷氨酰酶升高顯著。其中4例多次復(fù)查MRCP，均顯示膽管進(jìn)行性擴(kuò)張，說明吻合口狹窄是一個(gè)漸進(jìn)性過程，伴隨著吻合口、膽管的炎癥、結(jié)石及膽泥的沉積。因此，動(dòng)態(tài)肝功能檢查結(jié)合MRCP檢查也許可以較早期發(fā)現(xiàn)吻合口的狹窄，為早期治療爭取時(shí)間。

總之，MRCP診斷膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄能夠滿足臨床診斷，術(shù)后動(dòng)態(tài)肝功能檢查和無創(chuàng)的MRCP隨訪是早期發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的較理想的方法。

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