王偉秀，任慶云，何 麗，耿榮娜，張均喜

（1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031；2.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

手足口?。℉and-foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于學齡前兒童。主要病原為柯薩奇病毒A組16型（Coxsackievirus 16，CA16）或腸道病毒71型（Entervirus 71，EV71），其中EV71感染易引起暴發(fā)，人群普遍易感，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭，甚至在短期內(nèi)死亡，少數(shù)患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI特征國內(nèi)外報道較少，筆者分析有陽性MRI表現(xiàn)的HFMD患兒的影像學資料，結(jié)合國內(nèi)外相關文獻，將HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)特點進行總結(jié)，為臨床診治提供影像學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

共收集30例HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的臨床及影像資料，所有病例均符合我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南（2010年版）》的診斷標準[1]。其中16例患兒行咽拭子或肛拭子EV71-PCR檢測（河北省疾病預防和控制中心檢測）。本組病例中，男19例，女11例；月齡6～57月，中位月齡16月。

1.2 檢查方法

采用GE Signa Excite Twinspeed 1.5T超導型磁共振掃描儀，顱腦及頸部運用8通道NV（Neurovascular coil）頭頸聯(lián)合線圈，脊髓運用8通道CTL線圈。顱腦掃描包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀面 T1WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI（T1flair）：TR 1 750 ms，TE 24 ms，TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；FLAIR：TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms；DWI：TR 1 000 ms，TE 100 ms，在3個相互垂直的方向擴散敏感梯度場，b值為0和1 000 s/mm2；層厚/間距：6 mm/1 mm，矢狀面層厚/間距：5 mm/1 mm。脊髓掃描包括矢狀面T1WI、T2WI及軸位T2WI、T1WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：TR 1 750 ms，TE 24 ms，TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；矢狀面層厚/間距3 mm/0.5 mm，軸位層厚/間距4～6 mm/1 mm。必要時加冠狀和/或矢狀面T2WI掃描?；純簰呙枨坝?0%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，用量0.5 mL/kg體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患兒有不同程度發(fā)熱，體溫37.5℃～39.1℃，平均溫度為38.5℃。皮疹或皰疹發(fā)生部位：手部23例、足部16例、口部20例、臀部及肛周6例?；純喊l(fā)病0～11 d后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中急性弛緩性麻痹 （Acute flaccid paralysis，AFP）27例，其中單上肢癱瘓6例、單下肢癱瘓15例、雙上肢癱瘓1例、雙下肢癱瘓3例、偏癱1例、交叉癱1例，其它癥狀有精神差26例、嗜睡13例、易驚11例、排尿困難2例、眼外展受限2例、吞咽困難3例、豎頭獨坐不穩(wěn)1例、肢體抖動4例。部分患兒伴有呼吸淺速、節(jié)律改變、心率不齊、心動過快、四肢末梢濕冷、抽搐、嘔吐、腹瀉、流涎等癥狀。16例行EV71-PCR檢測均為陽性。

2.2 HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)

2.2.1 HFMD合并腦干腦炎的MRI表現(xiàn)

腦干受累9例，其中病變局限于腦橋延髓交界處6例，邊界較清（圖1）；以腦橋延髓交界為中心向兩側(cè)延伸至腦橋和/或延髓的大部分3例 （圖2），其中2例合并雙側(cè)中腦病變，1例右側(cè)丘腦受累（圖1）；腦干合并頸髓受累6例。MRI表現(xiàn)：矢狀位顯示腦橋延髓交界偏背側(cè)或以此為中心向兩側(cè)延伸的斑點狀、條片狀長T2信號。軸位顯示上延髓病變呈對稱圓點狀稍長T1長T2信號，雙側(cè)腦橋背側(cè)、中腦中部黑質(zhì)紅核區(qū)及丘腦腹側(cè)病變呈片狀等或稍長T1長T2信號；5例進行FLAIR及DWI序列檢查，F(xiàn)LAIR序列呈等信號2例、稍高信號3例，DWI呈等信號4例、高信號1例。其中1例腦橋延髓交界病變T1WI及FLAIR序列未見顯示，T2WI呈稍高信號，DWI呈高信號（圖3）。中腦中部及腦橋延髓交界病變多兩側(cè)對稱，病變無占位效應，邊界多較清。

2.2.2 HFMD合并脊髓炎的MRI表現(xiàn)

頸段脊髓受累9例，其中6例同時有腦干病變。頸段脊髓多為多脊髓節(jié)段受累，其中C1～C7水平1例、C1～C6水平2例、C1～C5水平1例、C2～C5水平1例、C4～C5水平2例、C3～C6水平1例、C1～T1水平1例。下胸腰段脊髓受累18例，以T11至脊髓圓錐受累最常見，其中T8至圓錐1例、T10至圓錐4例、T11至圓錐水平10例、T12椎體水平3例。受累范圍為3個椎體及以上17例。病變呈等T1長T2信號14例，長T1長T2信號13例。矢狀位異常信號位于脊髓偏前側(cè)，呈條形或間斷條形，軸位顯示異常信號位于脊髓前角呈圓點狀。單側(cè)受累8例，其中左側(cè)1例、右側(cè)7例；雙側(cè)受累19例，其中不對稱15例，表現(xiàn)為異常信號的范圍和信號強度以一側(cè)為著，對稱性病變4例，其中頸段1例（圖2b）、胸腰段3例。病變脊髓均未見明顯增粗及腫脹。

本組中1例HFMD期間出現(xiàn)右側(cè)下肢癱瘓7 d行脊髓MRI檢查陰性，第55天復查顯示T10至圓錐水平雙側(cè)脊髓前角呈長T1長T2信號，以右側(cè)為著，近似腦脊液信號（圖4）。

3 討論

3.1 病原體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是HFMD的嚴重并發(fā)癥之一，引起HMFD的病毒有20多種（型），其中以CA16型和EV71型最為常見。而EV71具有明顯嗜神經(jīng)性[2]，更易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本組16例患兒進行EV71-PCR檢測均為陽性，說明EV71是本組病例的主要病原體。

3.2 發(fā)病機理及病理改變

與其它病毒感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害相似，HFMD侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)可分為病毒直接侵犯所致的炎癥和機體免疫功能異常在病毒感染誘發(fā)下產(chǎn)生變態(tài)反應所致的急性脫髓鞘改變，結(jié)果均導致神經(jīng)細胞損害。EV71引起的病理改變主要是在腦干及脊髓尤其灰質(zhì)區(qū)可見彌漫性炎癥。炎癥改變包括血管周圍主要單核細胞浸潤形成袖套樣改變，神經(jīng)元變性、壞死和嗜神經(jīng)細胞作用，有明顯的小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)[3-4]。

Chen等[5]采用免疫組織化學方法檢測EV71感染小鼠的EV71抗原，結(jié)果顯示，感染后6 h可在小腸檢測到，24 h能在胸段脊髓檢測到，50 h能在頸段和腰段脊髓檢測到，78 h能在腦干檢測到。7 d齡鼠口服、肌肉注射和顱內(nèi)注射EV71可導致腦炎、遲緩性癱瘓、心肺衰竭和死亡，無論以何種途徑接種病毒，腦干均為主要的受累部位，腦干中EV71滴度遠高于小腦和大腦[6]。

3.3 病變部位

HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的二大病變部位為脊髓前角和腦干[7]。本組30例中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中，脊髓病變27例，表現(xiàn)為不同脊髓節(jié)段脊髓前角異常信號，且常表現(xiàn)為多脊髓節(jié)段受累，雙側(cè)多于單側(cè)，與程華等[8]的報道相同。本組病例及文獻復習發(fā)現(xiàn)脊髓病變多集中分布在頸髓、下胸腰段脊髓至脊髓圓錐處，而中、上段胸髓少有受累，筆者推測其原因可能與病毒的侵入、傳導途徑有關。實驗研究[6]發(fā)現(xiàn)，口服和后肢肌肉注射EV71后，病毒首先于脊髓低位節(jié)段特別是在前角出現(xiàn)并迅速增加，隨后擴散至脊髓高位節(jié)段和腦組織；而前肢肌肉注射EV71后，病毒首先于頸髓前角出現(xiàn)并迅速增加，隨后擴展至胸髓及腰髓；加入快速軸突傳導抑制劑秋水仙堿后，EV71的神經(jīng)侵襲能力呈劑量依賴性下降。研究[9]表明EV71可以沿神經(jīng)傳導，尤其是沿運動神經(jīng)逆行傳導進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這可能是其受損部位不同于其它病毒性腦炎的原因。

Huang等[10]報道了1998年我國臺灣省EV71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現(xiàn)，其中17例存在腦干病變，易受累部位依次為腦橋被蓋部（72%）、延髓（55%）、中腦（44%）以及小腦齒狀核（22%）。本組患兒腦干出現(xiàn)典型異常表現(xiàn)，且有2例同時出現(xiàn)丘腦病變，后者為腦干腦炎的少見表現(xiàn)。Shen等[7]報道的20例EV71性腦脊髓炎患兒中，15例均有腦橋及延髓受累，三分之二病人有中腦及小腦齒狀核受累，2例丘腦受累及1例雙側(cè)殼核受累。Jang等[11]報道的5例 EV71合并腦脊髓炎患兒中有2例腦干病變，1例左側(cè)海馬T2WI及FLAIR序列呈高信號，1例出現(xiàn)軟腦膜強化，1例為脊髓圓錐水平脊髓前根出現(xiàn)強化，后3例為少見MRI表現(xiàn)。

3.4 MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)的關系

HFMD并發(fā)腦干腦炎的MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、預后具有一定相關性[12]，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)與腦干受累有關。本組中2例出現(xiàn)眼外展受限、3例出現(xiàn)吞咽困難、4例出現(xiàn)肢體抖動，證實臨床癥狀與病變部位相關。

脊髓受累27例，主要表現(xiàn)為AFP癥狀。單側(cè)受累8例，臨床表現(xiàn)為相應肢體癱瘓。雙側(cè)受累19例，對稱4例，臨床癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)肢體癱瘓；不對稱15例，表現(xiàn)為異常信號的范圍和強度以一側(cè)為著，臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，臨床上未發(fā)現(xiàn)癥狀的一側(cè)推測可能是因為病變輕微臨床不易發(fā)現(xiàn)、患兒較小病情復雜等原因，尚需進一步觀察[8]。

本組中1例腦干腦炎患兒在急性期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀2d時進行頭部MRI檢查，T2WI呈稍高信號，DWI顯示明顯的高信號，說明DWI對炎癥早期腦部病變有較高的診斷價值。另1例患兒右側(cè)下肢癱瘓7 d時進行腰骶段脊髓MRI檢查陰性，第55天復查顯示腰骶段脊髓前角呈明顯的異常信號。李志勇等[13]報道其中5例平掃正常，增強掃描可見腦干斑片狀輕度強化；Chen等[3]的報道中，3例HFMD合并AFP患兒同時進行了增強MRI檢查，結(jié)果有2例表現(xiàn)為脊髓前角及脊髓前根出現(xiàn)異常強化。說明早期MRI檢查陰性并不能除外神經(jīng)系統(tǒng)損害，進行復查或增強掃描很有必要。本組病例未作強化掃描。

HFMD出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)時進行MRI檢查有較高的陽性率。Chen等[3]報道的7例臨床表現(xiàn)為AFP的HFMD患兒進行MRI檢查，其中6例顯示脊髓前角異常信號，僅1例未見異常；Shen等[7]對有腦炎臨床表現(xiàn)的20例HFMD患兒進行MRI檢查，其中15例MRI顯示腦干及脊髓前角異常信號，5例未見異常；陳峰等[14]分析25例伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的HFMD患兒的臨床、MRI表現(xiàn)，結(jié)果顯示HFMD合并腦干腦炎15例，MRI顯示腦橋、延髓及中腦后部長T1、長T2信號，HFMD合并AFP 5例，MRI顯示脊髓前角長T2信號，HFMD合并無菌性腦膜炎5例，缺乏特異性MRI表現(xiàn)。MRI檢查對顯示病變的部位、范圍、程度及預后評估有重要的價值[8，15]。根據(jù)2010年版的《手足口病診療指南》[1]，HFMD神經(jīng)系統(tǒng)受累臨床上表現(xiàn)為：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌痙攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙、無力或AFP、驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時可視為進行MRI檢查適應癥。已處于意識明顯下降甚至驚厥或肢體癱瘓迅速累及呼吸系統(tǒng)的患兒不宜行MRI檢查[15]。

3.5 鑒別診斷

HFMD腦干腦炎主要與其它類型病毒性腦炎鑒別。EV71腦干腦炎[7]位于腦橋延髓交界偏后部，或可累及中腦中部的大部分，一些位于小腦雙側(cè)的齒狀核、殼核、丘腦及頸髓前角特定部位；乙腦、麻疹病毒性腦炎、腮腺病毒性腦炎病灶多位于基底節(jié)、丘腦區(qū)，以丘腦為中心，兩側(cè)對稱，可向周圍擴散[16]；單純皰疹病毒性腦炎沿嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)侵入顱內(nèi)，常位于雙側(cè)顳葉顱底面前側(cè)；帶狀皰疹病毒沿面神經(jīng)侵入顱內(nèi)，病灶常位于顳葉。本組9例HFMD合并腦干腦炎的病例中，有6例合并頸段脊髓炎，腦干腦炎合并脊髓炎在其它類型病毒性腦炎中鮮見報道。此外，典型的臨床表現(xiàn)、流行病史及病原學檢測也可以幫助鑒別診斷。

由于HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒絕大多數(shù)表現(xiàn)為AFP癥狀，因病變部位及范圍與脊髓灰質(zhì)炎相似，臨床表現(xiàn)為運動功能受損，無感覺障礙，因此將EV71所致的AFP稱為類脊髓灰質(zhì)炎綜合征[17]。前者臨床病程呈雙向性，預后較脊髓灰質(zhì)炎好，病變多侵犯單側(cè)脊髓前角或以一側(cè)為主，同時合并同側(cè)前根強化。脊髓灰質(zhì)炎病程為單向性，對稱性侵犯雙側(cè)脊髓前角細胞，且無前根強化[3，17]，其他非脊髓灰質(zhì)炎病毒也可引起，兩者鑒別主要依靠臨床及病原學檢查。

MRI是診斷HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最敏感的影像學檢查方法。HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常累及腦橋延髓交界偏背側(cè)或以此為中心向兩側(cè)延伸、頸段及下胸腰段脊髓前角特定部位是其MRI表現(xiàn)特點。MRI能為臨床病情評估、治療方案的確定提供客觀的影像學依據(jù)。

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