潘 靜 丹靜靜

（天津市天和醫(yī)院，天津 300050）

聲帶結(jié)節(jié)又稱為歌唱者小結(jié)，是一種聲帶良性增生性病變，是耳鼻喉科常見病和多發(fā)病［1］，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難。隨著人們對(duì)社會(huì)交往、溝通和交流的要求越來越高，嗓音質(zhì)量直接關(guān)乎到個(gè)人形象，甚至影響人們的職業(yè)選擇和人生道路。所以在治療嗓音病變的同時(shí)，最大可能地恢復(fù)正常發(fā)音功能顯得尤為重要。支撐喉鏡下聲帶結(jié)節(jié)顯微微瓣手術(shù)具有創(chuàng)傷小、精確度高，結(jié)構(gòu)功能保留好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而手術(shù)前后的護(hù)理對(duì)于手術(shù)效果和聲音功能的恢復(fù)具有重要意義，現(xiàn)將我科從2010年3月至2011年10月收治的28例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例聲帶結(jié)節(jié)患者中男9例，女19例，年齡18～50歲，平均（32.35±7.42）歲。其中教師 9例，歌唱者2例，話務(wù)員1例，售貨員4例，公務(wù)員3例，其他9例。病程2個(gè)月至10年，28例患者手術(shù)均一次性成功，無并發(fā)癥的發(fā)生?？傆行蕿?00%，其中顯效24例，1個(gè)月內(nèi)發(fā)聲恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)4例，1個(gè)月后聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后取平臥位，采用經(jīng)口氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪無菌單，下支撐喉鏡，暴露聲門滿意后，在顯微鏡直視下用喉刀在聲帶內(nèi)側(cè)病變表面作一稍大于病變的切口（外側(cè)微瓣手術(shù)），切口位于病變組織稍外側(cè)的聲帶游離緣上、深度僅局限于黏膜層；以喉刀撐開病變處的聲帶黏膜，以微型上翹的杯口狀顯微喉鉗將黏膜層及黏膜下層的病變組織摘除；牽拉聲帶下唇黏膜觀察病變組織已摘除干凈后，將黏膜復(fù)位。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者多是從事歌唱、教師、話務(wù)員、服務(wù)員及銷售人員等用嗓過多的人群，由于發(fā)音問題，不能正常工作，給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員及時(shí)與患者溝通，充分了解患者的心理狀態(tài)，講解相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

患者良好的配合是手術(shù)成功的重要條件。支撐喉鏡顯微微瓣手術(shù)治療聲帶結(jié)節(jié)需在全麻下進(jìn)行，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，其中對(duì)手術(shù)的安全性、術(shù)后聲嘶的改善程度、結(jié)節(jié)是否復(fù)發(fā)等擔(dān)心較多。向患者介紹此病的病因、治療和預(yù)后，講解手術(shù)的必要性，介紹顯微微瓣手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，全麻手術(shù)對(duì)于精細(xì)操作的必要性，以及正確對(duì)待全麻對(duì)機(jī)體的影響，并介紹手術(shù)成功的例子，以消除顧慮、緩解緊張情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，從而以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.1.2 口腔護(hù)理 術(shù)前3天生理鹽水含漱，以保持口腔清潔，如有義齒予以取下，注意有無牙齒松動(dòng)，忌煙酒、濃茶及辛辣刺激性食物，以免咳嗽影響手術(shù)效果。

2.1.3 術(shù)前檢查 完善血尿便常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、抗HIV、梅毒抗體、心電圖、胸片、腹部彩超等相關(guān)檢查，全面評(píng)估患者體質(zhì)。如患者有糖尿病及嚴(yán)重高血壓等疾病時(shí)應(yīng)待病情控制后再行手術(shù)治療。男性患者術(shù)前剃胡須，女性避開月經(jīng)期。術(shù)前一日做好藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)晨禁食水以防術(shù)中惡心嘔吐，造成誤吸。術(shù)晨測量患者生命體征，進(jìn)手術(shù)室前排尿排便，同時(shí)告知患者準(zhǔn)備紙和筆，以便患者在術(shù)后休聲期做書面交流。

2.1.4 嗓音訓(xùn)練 術(shù)前嗓音訓(xùn)練可以為術(shù)后建立正確的發(fā)音方式、恢復(fù)嗓音的正常功能，對(duì)防止復(fù)發(fā)是十分必要的。術(shù)前嗓音訓(xùn)練 3～5次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者送入手術(shù)室后，準(zhǔn)備全麻病床，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等急救物品?；颊咝g(shù)畢回病房，向麻醉師了解術(shù)中情況，全麻未完全清醒前，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，有利于分泌物流出，保持呼吸道通暢，以防誤吸引起吸入性肺炎，甚至窒息。給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入6 h，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素及止血藥物等。

2.2.2 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸的變化，因術(shù)中支撐喉鏡對(duì)喉部的刺激及手術(shù)造成的創(chuàng)面可引起喉頭水腫致呼吸困難，因此術(shù)后第1天常規(guī)予霧化吸入 （生理鹽水10 mL+普米克令舒1 mg bid）以局部抗炎消腫。本組1例患者術(shù)后自覺舌根麻木，告之是術(shù)中喉鏡壓迫舌體所致，囑其不要緊張，1天后麻木消失；觀察患者口腔分泌物的性質(zhì)和顏色，2例患者痰中帶有血絲，系下喉鏡時(shí)可能損傷咽腭弓或咽側(cè)黏膜所致，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)嚴(yán)密觀察，一天后自行消失。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，6 h后無出血可進(jìn)食溫流質(zhì)飲食，24 h后可改為半流質(zhì)，3 d后進(jìn)軟食或普食。術(shù)后飲食以清淡為主，忌煙酒及辛辣刺激性食物，以免咳嗽，引起聲帶腫脹、創(chuàng)面出血。

2.2.4 休聲護(hù)理 因手術(shù)可引起聲帶反應(yīng)性充血、腫脹，術(shù)后休聲可使聲帶充分休息，以利于黏膜充血、水腫消退和創(chuàng)面的愈合，對(duì)日后聲音的恢復(fù)起重要作用。如術(shù)后過早的發(fā)聲，會(huì)使聲帶的創(chuàng)面相互摩擦，不僅延長恢復(fù)期，還會(huì)使病變復(fù)發(fā)。

休聲分為絕對(duì)休聲期和相對(duì)休聲期。絕對(duì)休聲期完全禁聲：歌唱演員或其他用嗓工作者約需1周，普通人2～3天［2］；相對(duì)休聲期可以少量、小聲說話：歌唱演員需15～20天，普通人需1周左右。休聲期間患者不可用氣聲、耳語聲，因發(fā)耳語聲時(shí)，聲帶處于半開半閉狀態(tài)，不利于術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)，另外，用耳語聲時(shí)間久了，發(fā)音器官出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)方式，不易更改。更不利于嗓音的恢復(fù)。因此，在休聲期，護(hù)理人員需細(xì)心觀察患者表達(dá)的信息，包括手勢、眼神、表情等，及時(shí)做出反應(yīng)和處理。術(shù)前即要向患者及家屬詳細(xì)講解休聲的原因和目的，取得患者及家屬配合。

2.2.5 嗓音訓(xùn)練 過度用聲和錯(cuò)誤的發(fā)聲方法是引起聲帶結(jié)節(jié)的主要原因之一［3］。聲帶結(jié)節(jié)術(shù)后的嗓音訓(xùn)練對(duì)于建立正確的發(fā)音方式、恢復(fù)嗓音的正常功能和防止復(fù)發(fā)是十分必要的［4］。休聲結(jié)束后開始嗓音訓(xùn)練，一般訓(xùn)練3～5次。

采用呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練為深長的胸腹式聯(lián)合呼吸；放松訓(xùn)練為全身放松練習(xí)和局部放松練習(xí)；發(fā)音訓(xùn)練有哈欠-嘆氣發(fā)聲、顫音、水泡音、咀嚼運(yùn)動(dòng)、說唱音、哼鳴和鼻腔輔助發(fā)聲。這些練習(xí)可以減輕喉部和嗓音的緊張性，減少聲帶接觸的力量，尤其是聲門關(guān)閉時(shí)聲帶中部的擠壓力量，糾正錯(cuò)誤的發(fā)音方法。說唱音可以激發(fā)出氣流連貫輕松的聲音，以減少聲帶的撞擊力量，減輕喉部和聲帶的緊張性，從而防止聲帶小結(jié)復(fù)發(fā)。水泡音練習(xí)利用雙側(cè)聲帶震動(dòng)的平衡，協(xié)調(diào)內(nèi)收肌肌力，調(diào)節(jié)甲杓肌肌纖維張力，從而減少聲帶任克氏間隙摩擦力而達(dá)到痊愈。嗓音訓(xùn)練是一個(gè)簡單、有效地方法，可糾正不正確的發(fā)音方式，因此要向患者解釋清楚其原理和重要性，取得患者的配合，持之以恒，才能達(dá)到一定療效。

2.3 出院指導(dǎo) 患者剛開始講話時(shí)，要循序漸進(jìn)，不宜過多，減少說話量和降低說話的響度。注意用嗓衛(wèi)生，避免過度過強(qiáng)用聲，如喊叫、長時(shí)間高聲講話（做報(bào)告、演講），避免在噪聲環(huán)境中講話。治療咽部疾病，減少清“嗓”。 避免刺激性物質(zhì)，如辛辣、過熱、過冷的食物，尤其是在長時(shí)間用聲后，減少或戒除煙酒，尤其要戒煙，因?yàn)闊煂?duì)喉部除化學(xué)刺激外，還能很快蒸發(fā)喉部黏膜表面的水分，使發(fā)聲時(shí)聲帶處于“干磨”狀態(tài)。經(jīng)常喝溫水，保持咽喉濕潤。感冒時(shí)要注意聲音休息，月經(jīng)期、妊娠期要注意聲帶休息。加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)診，如有異常，及時(shí)就診。

3 小結(jié)

微瓣手術(shù)在治療聲帶結(jié)節(jié)時(shí)保留了聲帶的黏膜，聲帶的分層結(jié)構(gòu)在手術(shù)過程中得到了最大程度的保護(hù)，從而最大限度的保證了手術(shù)后聲帶振動(dòng)時(shí)的黏膜波動(dòng)，更好的保護(hù)了聲帶發(fā)音功能。而手術(shù)前后的嗓音訓(xùn)練一方面可以糾正錯(cuò)誤的發(fā)音方法，建立正確的發(fā)音方式，減輕喉部和聲帶的緊張性，另一方面可以促進(jìn)聲帶黏膜的恢復(fù)和生長，以產(chǎn)生良好的黏膜波，這些對(duì)于恢復(fù)嗓音的正常功能和防止聲帶小結(jié)的復(fù)發(fā)具有重要意義。

通過對(duì)本組28例患者的治療及觀察，筆者認(rèn)為手術(shù)前后的護(hù)理對(duì)患者的療效起重要作用。術(shù)前做好心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后的病情觀察、休聲護(hù)理、健康宣教以及手術(shù)前后的嗓音訓(xùn)練，可以確保手術(shù)治療取得滿意療效。

〔1〕 朱任良，劉春林.聲帶良性病變手術(shù)療效的影響因素［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1396

〔2〕 W.B.Saunders.Phonomicrosurgery Ⅲ：pre－and postoperative care［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（5）：1071

〔3〕 韓德民，Robert T Sataloff.嗓音醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.130

〔4〕 黃鶴年.現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.上海：上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003.301

（2011-11-22收稿，2012-02-28修回）