趙園媛（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

52例重癥心臟病合并心力衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的護(hù)理

趙園媛（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；心力衰竭；護(hù)理

心力衰竭是冠心病晚期患者的高發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)70%［1］。左心功能不全或左房室瓣病變引起的肺水腫為心源性肺水腫。使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可改善氣體交換、減少呼吸肌做功及呼吸肌氧耗量，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，可有效緩解患者癥狀［2］。2009年6月至2010年12月心內(nèi)科對(duì)52例重癥心臟病合并心力衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，現(xiàn)將治療效果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組52例患者中男23例，女29例，年齡53～87歲。經(jīng)查體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅葯z查，均符合我國(guó)2007年版慢性心力衰竭診斷治療指南所規(guī)定階段C階段D的臨床表現(xiàn)［3］。入住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，血氧飽和度68%～88%，遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。治療時(shí)間3～10天，平均（7.2±3.7）天。好轉(zhuǎn)并脫機(jī)49例，2例死于惡性心律失常，1例死于多臟器功能衰竭。

2 治療方法

本組患者除常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療外，均使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。用口鼻面罩連接，選用適合患者的面鼻罩，調(diào)節(jié)螺紋管的長(zhǎng)度，設(shè)置S/T模式（自主觸發(fā)/定時(shí)），雙水平正壓通氣（BiPAP）：吸氣壓力 12～15 cm H2O，呼氣壓力 4～8 cmH2O，同步吸氧，流量為3～5 L/min。前3天除飲食、咳痰外，均持續(xù)上機(jī)，以后采用間斷上機(jī)每天6～8 h，以夜間上機(jī)為多，間斷期間使用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，直到癥狀明顯改善，SPO2維持在95%以上，然后脫機(jī)。觀察患者呼吸、心率及血氧飽和度情況。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理宣教 患者在接受治療前對(duì)鼻面罩通氣不了解，常用恐懼心理，有窒息感，而不能達(dá)到人機(jī)同步，甚至拒絕治療。護(hù)士耐心細(xì)致地向患者及家屬做好解釋工作，交代無(wú)創(chuàng)通氣的必要性、配合的要領(lǐng)、無(wú)創(chuàng)通氣期間有效咳嗽的必要性和方法及嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗，不能耐受時(shí)如何脫卸面罩或鼻罩、無(wú)創(chuàng)通氣期間如何進(jìn)食等。治療前訓(xùn)練患者有效咳嗽，甚至在患者需要咳嗽時(shí)，協(xié)助患者脫卸鼻面罩。

3.2 密切觀察

3.2.1 因患者戴鼻面罩語(yǔ)言表達(dá)受限，醫(yī)護(hù)人員事先與患者溝通，規(guī)范手語(yǔ)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用手勢(shì)、搖頭、點(diǎn)頭或面部表情等肢體語(yǔ)言與護(hù)士進(jìn)行交流，提供筆和畫(huà)板，讓患者把自己的要求或不適等能簡(jiǎn)單表達(dá)。指導(dǎo)患者的呼吸與呼吸機(jī)同步，從而更好的提高依從性。

3.2.2 為避免面罩漏氣，根據(jù)患者顏面形態(tài)、大小、胖瘦、有無(wú)牙齒及是否張口呼吸等情況選擇組織相容性及密閉程度好的鼻面罩。當(dāng)患者床上活動(dòng)（如翻身、飲水等）時(shí)，極易發(fā)生面罩松脫而導(dǎo)致漏氣現(xiàn)象，加強(qiáng)巡視，用手試探面罩周?chē)欠裼袣怏w漏出。鼻面罩的下方漏氣，可稍放松上方頭帶并拉緊下方頭帶，如鼻面罩的上方漏氣則與之相反。對(duì)張口呼吸者可使用下頜托帶或用手托起下頜，使其口腔閉合，對(duì)有假牙者在上機(jī)前安裝假牙減少漏氣。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 面部皮膚壓紅和破損 面部皮膚損傷是鼻（面）罩使用過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，如壓迫部位發(fā)紅，起水皰及局部破損。臨床應(yīng)用的面罩在四周與患者皮膚接觸面有一氣囊，定期檢查氣囊是否充盈，以免漏氣失去作用。情況允許時(shí)，每24 h放松1次面罩，每次10～15min，并對(duì)局部皮膚進(jìn)行按摩。局部皮膚已經(jīng)破潰者用金霉素眼膏敷貼，注意保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。也可交替使用鼻罩和面罩，避免鼻梁部、額部長(zhǎng)時(shí)間受壓。盡管采取上述措施，本組仍有11例患者出現(xiàn)面部壓迫性紅腫，主要與面罩不合適有關(guān)。

3.3.2 胃腸脹氣 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食管賁門(mén)括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。本組7例患者出現(xiàn)胃腸脹氣，主要與設(shè)定吸氣壓力過(guò)高及患者鼻部通氣不暢有關(guān)。對(duì)鼻塞的患者用0.1%呋嘛滴鼻，以減輕上氣道阻力。防止胃腸脹氣最好的方法是在保證療效的前提下，盡量使用鼻罩，間歇使用呼吸機(jī)，避免吸氣壓力過(guò)高（＜25 cm H2O）。胃脹氣癥狀明顯時(shí)盡早做胃腸減壓。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服增加胃腸蠕動(dòng)的藥物，如多潘立酮、加斯清等。

3.3.3 角膜炎 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)由于鼻梁根部漏氣刺激雙眼，易導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜充血干燥，引起刺激性角膜炎的發(fā)生。本組1例患者出現(xiàn)角膜炎，主要與面罩不合適、鼻梁根部漏氣有關(guān)。故要防止面罩鼻梁根部漏氣，可用抗生素眼藥水滴眼。預(yù)防的關(guān)鍵是選用相容性好、密閉程度好的面罩，防止鼻粱根部漏氣。

3.4 撤機(jī)時(shí)護(hù)理 在停機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋?zhuān)獬渌枷腩檻]并教會(huì)患者做好呼吸操訓(xùn)練及縮唇呼吸，爭(zhēng)取早日撤機(jī)。撤機(jī)逐步進(jìn)行并選擇最佳時(shí)機(jī)完全脫機(jī)。明確告知患者，消除患者顧慮。完全脫機(jī)后繼續(xù)給予氧氣吸入；患者宜取半臥位或坐位，有利于通氣。觀察心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、患者意識(shí)及生命體征。撤機(jī)后，呼吸機(jī)應(yīng)進(jìn)行清潔和保養(yǎng)，放置于清潔干燥的固定地點(diǎn)。若撤機(jī)后血氧飽和度不能維持在90%以上，應(yīng)繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣，積極治療原發(fā)病。治療仍無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣治療。

〔1〕 閆紅英.365例老年冠心病心力衰竭發(fā)病誘因的分析及護(hù)理對(duì)策［J］.天津護(hù)理，2011，19（2）：90

〔2〕 李穎琪.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年重癥心力衰竭的護(hù)理［J］.中國(guó)當(dāng)代護(hù)理雜志，2010，20（8）：9

〔3〕 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076

（2011-06-14收稿，2012-01-18修回）

中國(guó)分類(lèi)號(hào) R473.5

B

1006-9143（2012）03-0157-01

趙園媛（1972-），女，主管護(hù)師，本科