張玉紅

(天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院，天津 300450)

血管性癡呆(vascular dementia ，VD)是由于腦血管疾病的原因，造成缺血性和出血性腦損害所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙［1］。血管性癡呆是一種嚴(yán)重困擾老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸增加，被認(rèn)為是導(dǎo)致癡呆的第二位原因，是我國(guó)老年人主要的致殘疾病之一，發(fā)病率為1.0% ～8.8%，每年每1 000人中有1 ～3 人發(fā)?。?］。相對(duì)于其他類(lèi)型的癡呆，血管性癡呆預(yù)后較好，治療前景廣闊，且在一定程度上可以預(yù)防。中醫(yī)以其獨(dú)特的理論體系及豐富的醫(yī)療實(shí)踐，為本病的治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，且日益體現(xiàn)出在血管性癡呆防治上的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)有關(guān)血管性癡呆臨床研究情況綜述如下:

1 中藥治療

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在血管性癡呆的診治中也有較好的體現(xiàn)。早在2000 年，許多學(xué)者對(duì)血管性癡呆的辨證分型進(jìn)行了探討，但臨床分類(lèi)存在著較大差異。2000 年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)在安徽合肥制定的血管性癡呆的中醫(yī)診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血管性癡呆的臨床診治進(jìn)行了規(guī)范［3］，將血管性癡呆的中醫(yī)辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證和氣血虧虛證等7 個(gè)類(lèi)型。陳維等［4］認(rèn)為，血管性癡呆的病位在腦，其始于肝氣郁結(jié)，終因瘀血阻竅，而致腦失所養(yǎng)，靈機(jī)記性皆失，出現(xiàn)善忘癡呆等癥狀。周曉卿［5］認(rèn)為中風(fēng)后臟腑功能失調(diào)，運(yùn)化失司，氣血逆亂，風(fēng)火痰瘀諸邪壅滯不解，化生濁毒，其最大特點(diǎn)是對(duì)人之形體和臟腑經(jīng)絡(luò)的損壞，其中最易損傷的是人之腦絡(luò)，毒邪閉阻絡(luò)脈，腦絡(luò)不通，氣血無(wú)以上奉至腦，清竅失靈，元神失聰進(jìn)而靈機(jī)記性漸失，該病具有病急、病程長(zhǎng)、纏綿難愈的臨床特征。梅建偉等［6］將血管性癡呆分為3 型:肝陽(yáng)上亢腎精虧虛型，治宜平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)腎填精生髓，方用天麻鉤藤飲合左歸丸加減;痰瘀阻竅型，治宜健脾化濕，逐痰活血開(kāi)竅，方用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減;心脾兩虛型，治宜養(yǎng)心安神，補(bǔ)益心脾，方用歸脾湯加減，取得明顯療效。

1.2 分期論治 郭明冬等［7］報(bào)道，將血管性癡呆分為早中晚期，早期實(shí)多虛少，以陰虛陽(yáng)亢痰瘀阻竅為主，治宜化痰逐瘀，開(kāi)竅醒神;中期疾病遷延，耗傷正氣，虛實(shí)并見(jiàn)，以痰瘀阻竅與肝腎不足并重，治宜平肝潛陽(yáng)，化痰逐瘀，氣虛血瘀者以補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁;晚期虛多實(shí)少，以肝腎陰虛為主，兼有痰瘀阻竅，治宜滋補(bǔ)肝腎，療效明顯。

1.3 專法專方 血管性癡呆多遷延起伏，虛實(shí)夾雜，證候表現(xiàn)多樣，臨床辨證分型不易統(tǒng)一，很多醫(yī)家以專法專方治病，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)結(jié)合，取得了明顯療效。主要有如下幾種:

1.3.1 補(bǔ)腎健腦法 一些醫(yī)家認(rèn)為腎虛髓空，為血管性癡呆基本病理特征，病位在腦，病機(jī)主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關(guān)。補(bǔ)腎可以健腦，這是血管性癡呆從腎論治的基本理論依據(jù)［8］。黃太權(quán)等［9］探討了補(bǔ)腎益精方對(duì)血管性癡呆患者認(rèn)知功能的影響，將61 例血管性癡呆患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均口服石杉?jí)A甲片，治療組加服補(bǔ)腎益精中藥，藥物組成為枸杞子15 g，肉蓯蓉15 g，石菖蒲10 g，麥冬15 g，茯苓15 g，黃精15 g，黃芪30 g，鹿角膠15 g，龜板膠15 g，川芎10 g，結(jié)果治療組時(shí)間定向力、語(yǔ)言即刻記憶、注意力和計(jì)算力、物體命名、語(yǔ)言重復(fù)、圖形描述能力均較對(duì)照組改善，日常生活能力明顯改善。

1.3.2 補(bǔ)腎祛瘀化痰法 血管性癡呆多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，痰瘀凝結(jié)為標(biāo)。針對(duì)這一病機(jī)，提出補(bǔ)腎祛瘀化痰治則。張利平等［10］用通竅健腦湯治療血管性癡呆35 例，采取祛瘀化痰開(kāi)竅、補(bǔ)腎健腦之法，藥物組成為黃芪30 g，山茱萸15 g，川芎15 g，菟絲子12 g，何首烏20 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹參15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，甘草5 g 。結(jié)果有效率85.71% ，在綜合療效、MMSE 及HDS 評(píng)分方面有顯著優(yōu)勢(shì)。郎黎紅［11］選取符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM)第4 版修訂本中關(guān)于血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)的癡呆病例，且經(jīng)長(zhǎng)谷川癡呆(HDS)量表評(píng)分＜30 分80 例，隨機(jī)分治療與對(duì)照兩組，各40 例。治療組用清癡湯治療，對(duì)照組用腦復(fù)康及胞二磷膽堿。治療組40 例中顯效19 例，有效15 例，無(wú)效6 例，總有效率85%;對(duì)照組40 例中顯效10 例，有效12 例，無(wú)效18例，總有效率55%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.3.3 補(bǔ)腎化痰開(kāi)竅法 腎精虧虛，髓海失充，痰濁內(nèi)生，清陽(yáng)不展，腦竅失養(yǎng)，治宜補(bǔ)腎化痰開(kāi)竅。故有人選用熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎精，遠(yuǎn)志、茯苓化痰開(kāi)竅組方治療血管性癡呆。孫奇［12］用地黃飲子組與腦復(fù)康組對(duì)照觀察治療血管性癡呆療效。結(jié)果地黃飲子組總有效率85.71%，優(yōu)于對(duì)照組并差異顯著，HDS 評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組并差異顯著。方中熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎精，肉蓯蓉、巴戟天壯腎陽(yáng)，附子、肉桂溫養(yǎng)下元、引火歸元，石斛、麥冬、五味子滋陰斂液、壯水濟(jì)火，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開(kāi)竅，當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)，諸藥合用得以水火相濟(jì)、痰化竅開(kāi)。

1.3.4 活血化瘀法 近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為血管性癡呆主要發(fā)生于腦梗死后的患者，其基礎(chǔ)病變是腦梗死，而氣虛血瘀是腦梗死的根本原因。蘇春芝等［13］用益智金丹治療血管性癡呆50 例，給予益智金丹(由熟地黃、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、紫河車(chē)、茯苓、黃芪、人參、當(dāng)歸尾、川芎、燈盞花、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、水蛭等組成)治療;對(duì)照組50 例，給予尼莫地平治療，療程均為3 個(gè)月。其總有效率治療組為82% ，對(duì)照組為36% ，兩組比較差異有顯著意義;HDS 評(píng)分治療組治療前后比較，差異有非常顯著意義。潘大軍等［14］將50 ～78歲血管性癡呆患者68 例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組口服降黏通絡(luò)膠囊，對(duì)照組口服尼莫地平加腦復(fù)康，治療前及治療后3 個(gè)月查MMSE 積分、HDS 積分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果治療組和對(duì)照組MMSE 積分、HDS 積分治療前后差異有顯著性。

1.3.5 填精益智、活血化瘀法 痰瘀二者膠固黏著，痹阻腦絡(luò)，臟氣不能與腦氣相接，神機(jī)失用，而發(fā)為癡呆。于樹(shù)夔［15］將85 例血管性癡呆患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予醒腦益智丸(鹿茸、淫羊藿、茯神、丹參等)，對(duì)照組給予腦活素脈絡(luò)寧胞二磷膽堿靜脈滴注，結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05);在智能量表積分，生活自理能力積分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

2 針刺治療

2.1 常用針?lè)?劉翼程等［16］將108 例腦梗死所致血管性癡呆患者隨機(jī)分為頭針治療組和西藥治療組，對(duì)比分析治療前后患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)、Blesse 癡呆量表(BDS)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)分的變化。結(jié)果證實(shí)頭針能在一定程度上改善腦梗死所致血管性癡呆患者的臨床智能狀況。王重新［17］觀察單純藥物(對(duì)照組)和針刺加藥物(觀察組)治療血管性癡呆療效(每組30 例)，兩組均以腦蛋白水解物靜滴，觀察組加用針刺，取內(nèi)關(guān)、人中、百會(huì)、上星、神庭、神門(mén)、足三里、豐隆、太溪、三陰交(均取雙)。內(nèi)關(guān)、人中、豐隆手法為瀉，百會(huì)、上星、神庭、神門(mén)平補(bǔ)平瀉，足三里、太溪、三陰交為補(bǔ)，每日上下午各1 次，每次留針30 min ，療程2 周。結(jié)果在智能和生活能力改善方面，治療前后比較，觀察組差異有非常顯著性(P ＜0.01)，而對(duì)照組差異有顯著性(P ＜0.05);治療后兩組間比較差異有顯著性(P ＜0.05);觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)。周洪艷等［18］用俞原配穴對(duì)血管性癡呆患者進(jìn)行治療，對(duì)照組選取腦復(fù)康口服。研究結(jié)果提示:在認(rèn)知功能障礙方面，俞原配穴治療能明顯提高血管性癡呆患者的智能，表現(xiàn)為HDS 積分提高，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)，近期療效顯著;ADL 積分下降，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)。陳香妹等［19］將66 例血管性癡呆患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用針刺治療，對(duì)照組靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療，用長(zhǎng)谷川癡呆修改量表測(cè)結(jié)果，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)意義，說(shuō)明針刺治療血管性癡呆療效確切。史洪潤(rùn)等［20］采用針刺井穴改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能和行為能力，治療組井穴點(diǎn)刺取十二經(jīng)井穴，藥物給予胞二磷膽堿和吡拉西坦等;對(duì)照組僅以藥物治療。兩組在治療過(guò)程中均配合記憶思維和動(dòng)作訓(xùn)練。治療組認(rèn)知能力和社會(huì)行為能力改善總有效率分別為87.1%和93.5%，對(duì)照組分別為51.6%和71.2%。

2.2 電針療法 韓冰等［21］電針治療血管性癡呆，取用四神聰、人中、本神、三陰交、太溪、腎俞、足三里、風(fēng)池、豐隆等穴，并在治療前后給予LOTCA 和FIM 評(píng)定。結(jié)果電針治療能夠在提高智力和增強(qiáng)社會(huì)活動(dòng)功能方面有明顯作用。王惠明［22］以尼達(dá)爾、喜得鎮(zhèn)為對(duì)照藥物，觀察電針治療血管性癡呆的有效性，采用隨機(jī)、雙盲方法進(jìn)行臨床研究，以ADL 和MMSE 量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。兩組經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的治療，日常生活能力、認(rèn)知能力均較治療前有明顯提高，兩組差異有顯著性(P ＜0.01)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組;兩組臨床療效比較，試驗(yàn)組總有效率為89%，對(duì)照組總有效率為74%，說(shuō)明電針?lè)擅黠@提高血管性癡呆患者日常生活活動(dòng)能力和總體認(rèn)知功能。趙凌等［23］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，研究電針頭穴對(duì)血管性癡呆患者認(rèn)知功能的改善。方法:將試驗(yàn)的90 例患者隨機(jī)分配到藥物組、電針組和針?biāo)幗Y(jié)合組，共治療6 周。結(jié)果顯示，藥物組、電針組和針?biāo)幗Y(jié)合組治療血管性癡呆時(shí)在對(duì)患者智能狀況改善上，總有效率依次為66.7%、73.9%和76.9%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 針?biāo)幒嫌?一些醫(yī)家采用針灸和藥物聯(lián)合治療的方法，也取得一定的臨床效果。楊玫英［24］采用醒腦開(kāi)竅針刺法配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療血管性癡呆患者46例，取穴:內(nèi)關(guān)、人中、印堂、上星、百會(huì)、四神聰、神門(mén)、合谷、足三里、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱。結(jié)果顯效28例，有效10 例，無(wú)效7 例，總有效率為82.51%，療效優(yōu)于單純中藥組。

3 結(jié)語(yǔ)

血管性癡呆屬老年常見(jiàn)病，發(fā)病早期積極防治病情具有可逆性，是現(xiàn)今唯一可以預(yù)防的癡呆類(lèi)型。中醫(yī)認(rèn)為，該病病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中腎虛為重要發(fā)病基礎(chǔ)，病因由虛、瘀、痰等方面，最終導(dǎo)致腦絡(luò)瘀塞，髓海失養(yǎng)，靈機(jī)失用而成癡呆。目前有關(guān)中醫(yī)藥防治血管性癡呆的基礎(chǔ)和臨床研究已取得了一定進(jìn)展。中醫(yī)藥治療血管性癡呆有潛在優(yōu)勢(shì)，但也存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在多數(shù)研究未采用公認(rèn)的陽(yáng)性西藥作對(duì)照，臨床報(bào)道近期療效觀察較多，遠(yuǎn)期跟蹤性研究較少，難以對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估;缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證分型不統(tǒng)一，影響了科學(xué)性及可重復(fù)性。該病是能夠預(yù)防的，而預(yù)防比治療更為重要。應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的預(yù)防保健優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素的及時(shí)有效干預(yù)，預(yù)防中風(fēng)等血管疾病的發(fā)生發(fā)展，上述問(wèn)題均有待于今后研究中不斷改進(jìn)。

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