李永才

心力衰竭是一種以心室功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎素－血管緊張素－固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性增強(qiáng)和外周血流分布異常為特征的復(fù)雜的臨床綜合征，是許多疾病的終末環(huán)節(jié)，已成為心血管疾病的重要死亡原因之一。重組人腦利鈉肽（rh BNP）作為一種治療心力衰竭的新型藥物，顯示出比傳統(tǒng)治療心衰的藥物不可比擬的優(yōu)勢?，F(xiàn)就重組人腦利鈉肽治療心力衰竭療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年10月—2011年6月就診于我院門診及住院的心力衰竭患者60例，按1∶1分為治療組和對照組。治療組30例，年齡（58.3±8.6）歲，男18例，女12例；對照組30例，年齡（56.7±9.4）歲，男16例，女14例。兩組患者年齡、性別相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭Ⅲ級～Ⅳ級；年齡40歲～70歲；收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），舒張壓≥60 mm Hg；可合并有冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、肺心病等疾病。除外收縮壓≤90 mm Hg或舒張壓≤60 mm Hg，血容量不足，心源性休克，低氯、低鈉血癥，有靜脈血管擴(kuò)張劑禁忌，有明顯瓣膜狹窄，肥厚型或限制型心肌病，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法 對照組給予心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療，包括治療原發(fā)病，休息，限鹽，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、洋地黃等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽，首先給予1.5μg/kg負(fù)荷劑量，推注3 min～5 min，然后給予0.01 μg/kg，微量泵泵入。兩組均于治療前及治療后3d觀察患者呼吸困難程度、臨床癥狀、化驗(yàn)血漿N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP），行心臟彩超檢查及6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效判定 呼吸困難程度分為平臥位、夜間陣發(fā)性、半臥位和端坐呼吸困難4個(gè)等級。由臨床醫(yī)生判斷分級評分后計(jì)算好轉(zhuǎn)率。顯效：癥狀、體征明顯緩解，心功能改善2級；有效：癥狀、體征減輕，心功能改善1級；無效：治療后臨床癥狀無改善或加重，心功能不變。

1.4.2 6min步行試驗(yàn) 采用6 MWT評估運(yùn)動耐量時(shí)采用重復(fù)測試方案測定［1］，在初始測試時(shí)進(jìn)行2次適應(yīng)性6MWT，以便受試者熟悉試驗(yàn)過程（2次試驗(yàn)間隔不小于1 h）。在適應(yīng)性測試之后再進(jìn)行2次，共4次。若4次步行距離的差異在10%以內(nèi)，則以4次步行距離的均值作為6MWT的結(jié)果，若差異大于10%，則需增加1次測試，取其平均值。

1.5 安全性評估 兩組患者均于治療前后檢測血壓、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。觀察并記錄用藥后不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定量資料采用t檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后臨床療效比較（見表1）

表1 兩組治療后臨床療效比較

2.2 兩組NT－proBNP、心臟彩超以及6 MWT比較 與治療前相比，兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 MWT及NT－proBNP均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左室內(nèi)徑（LVDD）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組治療后相比，治療組治療后LVEF、6 MWT及NT－proBNP值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組NT－proBNP、心臟彩超及6MWT比較（ ±s）

表2 兩組NT－proBNP、心臟彩超及6MWT比較（ ±s）

組別 LVDD（mm） LVEF（%） 6MWT（m） NT－proBNP/（pg/m L）對照組 治療前 65.9±4.8 36.6±7.4 297.6±67.3 7846.1±957.3治療后 64.1±3.9 48.7±5.31） 386.5±50.71） 7165.2±1014.41）治療組 治療前 67.1±5.3 37.5±6.7 286.7±63.2 7657.6±1141.7治療后 64.9±3.1 50.1±4.91）2） 403.4±31.21）2） 6138.9±815.91）2）

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療前后血壓、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察期間，治療組患者無明顯不良反應(yīng)，無惡性心血管事件發(fā)生。

3 討 論

B型利鈉肽（BNP）主要由心室細(xì)胞在容量或壓力負(fù)荷過重時(shí)分泌［2，3］，是體內(nèi)抑制交感神經(jīng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗藥物，具有利鈉、排水和平衡擴(kuò)張全身靜脈及肺動脈作用。心功能不全時(shí)，可存在內(nèi)源性BNP的相對不足。NT－proBNP與BNP同屬鈉尿肽家族，其生物半衰期較BNP長，分子量較BNP大，因此血漿濃度高且穩(wěn)定性強(qiáng)，在臨床上更易檢測，2005年歐洲心臟病協(xié)會提出的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿NT－proBNP作為心力衰竭診斷的客觀指標(biāo)之一［4］。國內(nèi)報(bào)道診斷心力衰竭的NT－proBNP超過正常范圍，敏感性94%，特異性72%，準(zhǔn)確性83%［5］。

rhBNP是利用基因重組技術(shù)人工合成，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性BNP有相同的氨基酸序列、生物活性和空間結(jié)構(gòu)，具有與內(nèi)源性BNP相同的生理功能。研究表明重組人腦利鈉肽可以拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，它通過擴(kuò)張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高了腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)鈉的排泄，產(chǎn)生明顯的利尿作用，降低體循環(huán)的阻力，減低了心室的后負(fù)荷［6，7］。rhBNP還可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而降低了循環(huán)容量，減低了心室的前負(fù)荷［8，9］，改善血管和腎臟的血流動力學(xué)平衡。近年研究已表明，rhBNP能迅速改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)及臨床癥狀，降低再住院率和病死率［10］。

本研究以NT－proBNP作為心功能標(biāo)志物，結(jié)合臨床癥狀、心臟彩超參數(shù)以及6 min步行試驗(yàn)評價(jià)重組人腦利鈉肽治療心力衰竭患者的療效。本研究顯示，重組人腦利鈉肽可有效改善心衰患者呼吸困難情況及全身臨床癥狀，這與重組人腦利鈉肽可降低體循環(huán)阻力，減輕心室負(fù)荷的作用機(jī)制有關(guān)。本研究還表明，重組人腦利鈉肽在改善心衰患者射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動耐量（6 min步行試驗(yàn)）及降低NT－proBNP均有療效。這與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道一致。在左室內(nèi)徑改善方面，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。加用重組人腦利鈉肽未增加不良事件的發(fā)生率。證明重組人腦利鈉肽可有效治療心力衰竭，且安全性較高，無明顯不良反應(yīng)。

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