郭秀平

本文對照研究了2009年5月—2012年8月在我院住院治療的2000例慢性病毒性乙型肝炎導(dǎo)致的肝硬化患者中合并原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、原發(fā)性肝癌的臨床資料，旨在探討原發(fā)性高血壓病會影響乙肝肝硬化的進(jìn)程以及促進(jìn)原發(fā)性肝癌的發(fā)生的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年5月—2012年8月我院住院的乙肝肝硬化患者（乙肝肝硬化診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案［1］），并除外丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等患者。共選取2000例患者，男1361例，女639例，年齡（52.47±11.03）歲。根據(jù)是否合并高血壓分為兩組。乙肝肝硬化未合并高血壓病組（未合并高血壓病組）83例，男62例，女21例，年齡

（54.36±8.56）歲；乙肝肝硬化合并高血壓病組（合并高血壓病組）1917例（除外合并腎炎患者的高血壓病患者），男1299例，女618例，年齡（52.02±11.34）歲。

1.2 方法 通過比較乙肝肝硬化組與普通人群組［2，3］的高血壓及糖尿病的發(fā)病率（高血壓和糖尿病的普通人群發(fā)病率來自于國家級醫(yī)學(xué)委員會發(fā)布的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)），比較乙肝肝硬化合并高血壓病組和乙肝肝硬化未合并高血壓病組原發(fā)性肝癌及合并糖尿病的發(fā)生率來分析高血壓病對乙肝肝硬化病情的影響以及與糖尿病及肝癌發(fā)生的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩樣本患病率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 乙肝肝硬化組與普通人群高血壓的發(fā)病率比較 乙肝肝硬化組高血壓患病率低于普通人群組（χ2＝280.356，P＜0.001），說明高血壓病與乙肝肝硬化可能互相拮抗。詳見表1。

表1 乙肝肝硬化組與普通人群高血壓的發(fā)病率比較

2.2 未合并高血壓病組與合并高血壓病組原發(fā)性肝癌發(fā)病率比較 合并高血壓組原發(fā)性肝癌發(fā)病率高于未合并高血壓組（χ2＝40.582，P＜0.001），提示合并高血壓病后，乙肝肝硬化易于發(fā)生原發(fā)性肝癌。詳見表2。

表2 兩組原發(fā)性肝癌發(fā)病率比較

2.3 乙肝肝硬化組與普通人群糖尿病的發(fā)病率比較（見表3）

乙肝肝硬化組糖尿病患病率低于普通人群組（χ2＝24.877，P＜0.001）。考慮到乙肝肝硬化組的年齡明顯大于普通人群組，提示乙肝肝硬化后，合并糖尿病的幾率會降低。

表3 乙肝肝硬化組與普通人群糖尿病的發(fā)病率比較

2.4 未合并高血壓病組與合并高血壓病組糖尿病發(fā)病率比較

未合并高血壓組糖尿病患病率低于合并高血壓組（χ2＝12.628，P＜0.001）；糖尿病在合并高血壓的乙肝肝硬化患者發(fā)病率明顯提高，也就是說，糖尿病與肝硬化關(guān)系不大，與高血壓病的發(fā)生密切相關(guān)。詳見表4。

表4 兩組糖尿病發(fā)病率比較

3 討 論

乙肝肝硬化是由于在乙肝病毒與機(jī)體免疫系統(tǒng)反復(fù)或持續(xù)作用下，肝細(xì)胞呈彌漫性變性、壞死、凋亡，殘存肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織彌漫性增生形成纖維隔，最終分割及破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)，代之以硬化性結(jié)節(jié)或假小葉為特征的病理性改變，臨床表現(xiàn)為肝功能損害與門脈高壓癥。作為一種持續(xù)進(jìn)行的慢性病理改變，肝硬化對其他臟器有著持續(xù)的影響，在心血管系統(tǒng)，低動脈血壓為肝硬化的普遍現(xiàn)象。肝硬化患者存在著由外周動脈擴(kuò)張引起的高動力循環(huán)狀態(tài)。24 h連續(xù)動脈血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者與正常對照比較血壓顯著下降，心率明顯增加。在夜間，血壓與正常比較無明顯差異，但在白天，肝硬化患者血壓顯著低于正常人。正常情況下，白天與夜間的血壓、心率應(yīng)有明顯的變化，即夜間血壓、心率下降，白天增加，而肝硬化患者，24 h的生理節(jié)奏變化消失。這種動脈擴(kuò)張為獨(dú)立的原發(fā)性因素，而不是代償?shù)慕Y(jié)果，在肝硬化的并發(fā)癥發(fā)生中有重要作用。高動力循環(huán)為門脈高壓的發(fā)生及存在的重要原因［4］。由此可以推測，如果乙肝肝硬化患者本身患有原發(fā)性高血壓時(shí)，對這種高動力循環(huán)的狀態(tài)是一個(gè)拮抗因素，從而可以減輕肝硬化的并發(fā)癥。同時(shí)，肝硬化時(shí)，門靜脈壓力梯度升高，門靜脈入肝的血供極度減少，肝動脈血流代償性增加，肝臟由原來以門靜脈供血為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿蝿用}供血為主，但總肝血流量仍減少，一旦發(fā)生應(yīng)激情況，可使肝動脈血供急劇減少，誘發(fā)肝細(xì)胞再度變性壞死，引起肝損害［4］。同樣由此推測，如果患者合并高血壓，則可以減輕肝細(xì)胞的損害。所以，肝硬化患者合并高血壓出現(xiàn)的概率低，可能存在兩個(gè)因素，一方面肝硬化患者會引起血壓降低，這樣就減緩了原發(fā)性高血壓的發(fā)病強(qiáng)度；另一方面，合并有高血壓的患者本身在慢性乙肝的病程中起到了減緩肝臟纖維化的作用。這就提示出高血壓可以影響慢性乙肝、肝硬化的疾病進(jìn)程。臨床的一些資料可以佐證這一點(diǎn)，一項(xiàng)國外的研究顯示，對于肝硬化合并難治性腹水的患者應(yīng)用β受體阻滯劑普萘洛爾預(yù)防消化道出血，結(jié)果提示β受體阻滯劑對難治性腹水患者有害，推測β受體阻滯劑普萘洛爾組的高死亡率與低動脈壓有關(guān)。低動脈壓是已經(jīng)證實(shí)的肝硬化腹水患者的死亡獨(dú)立預(yù)測因素［5］。歐洲肝臟研究會發(fā)布的肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南建議：由于會增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，故腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動脈壓或腎血流的藥物，如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ和α1－腎上腺素能受體阻滯劑［6］。也有部分中醫(yī)角度的研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，張世筠等［7］用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法揭示出“肝郁脾虛”型證型在患高血壓病的危險(xiǎn)比值為負(fù)數(shù)，即肝郁脾虛型患者不易患高血壓。而肝郁脾虛型是慢性乙型肝炎最基本的中醫(yī)病機(jī)，樊群等［8］的研究提示，在中醫(yī)常見證型中，HBVDNA水平在肝郁脾虛型最高。

對于肝硬化合并糖尿病的情況，有報(bào)道78例膽汁淤積性肝硬化患者中僅1例為糖尿病，丙型肝炎后肝硬化患者糖尿病發(fā)生率為23.6%，乙肝后肝硬化糖尿病的發(fā)生率為9.4%［9］。提示不同類型的肝硬化合并糖尿病的幾率明顯不同，所以不能拿肝硬化本身的生理、病理因素來分析其中的原因。本次調(diào)查研究結(jié)果顯示合并高血壓后，乙肝肝硬化患者糖尿病發(fā)病率明顯升高，提示高血壓與糖尿病的相關(guān)性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肝硬化和糖尿病之間的相關(guān)性。而糖尿病與肝癌的關(guān)系密切，陳小菁等［10］的研究顯示糖尿病與原發(fā)性肝癌患病存在相關(guān)性，糖尿病增加了患原發(fā)性肝癌風(fēng)險(xiǎn)性，其是原發(fā)性肝癌患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外羅運(yùn)權(quán)等［11］的臨床研究也證實(shí)在有肝硬化情況下，糖尿病增加肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。對于高血壓與原發(fā)性肝癌的關(guān)系，目前筆者沒有發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外有資料進(jìn)行討論，本次臨床調(diào)查顯示合并高血壓的乙肝肝硬化患者中的高血壓發(fā)病率較未合并高血壓的乙肝后肝硬化明顯升高，具體機(jī)制不明，鑒于高血壓可以明顯影響肝硬化本身生存率的事實(shí)，高血壓可能和糖尿病一樣具有促進(jìn)肝癌發(fā)生的作用，相關(guān)的研究值得深入進(jìn)行。前面提到，高血壓有可能減緩了乙肝肝硬化本身的病情，肝硬化的特征性改變是門脈壓力增高，門脈壓力增高及其產(chǎn)生的并發(fā)癥是最大的致死因素，姚楨等［12］的研究顯示肝硬化的直接死因以上消化道出血為最主要（80.42%），伴腦病肝衰竭次之。原發(fā)性肝癌是另一種相對低發(fā)病率的致死因素，高血壓一方面可以對抗肝硬化的門脈進(jìn)程，但卻增加了原發(fā)性癌的可能性，從而參與了乙肝的轉(zhuǎn)歸趨勢。在這一點(diǎn)上，糖尿病和乙肝肝硬化的關(guān)系類似于高血壓。

在沒有肝硬化的前提下，高血壓與肝癌沒有明顯關(guān)系，乙型、丙型肝炎病毒引發(fā)的肝炎及肝硬化患者的高血壓發(fā)病率也不相同，乙肝患者高血壓發(fā)病率就低于丙型肝炎患者［13］。在我國，現(xiàn)階段乙肝肝硬化患者占到了肝硬化患者的第一位。就本次研究的結(jié)果，在乙肝肝硬化合并高血壓時(shí)，對應(yīng)用降壓藥物要進(jìn)行多重思考，2009年版的中國肝癌診治指南將合并糖尿病列入了原發(fā)性肝癌的發(fā)病危險(xiǎn)人群，建議應(yīng)特別加以關(guān)注，本次研究提示對合并高血壓的乙肝肝硬化病人也要和合并糖尿病的乙肝肝硬化患者一樣注意監(jiān)測肝癌的發(fā)生。力爭對乙肝肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。延長患者生命，提高生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案［J］.肝臟，2000，5（4）：257－262.

［2］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：704.

［3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：1.

［4］梁擴(kuò)寰，李紹白.肝臟病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：541－543；828.

［5］Serste TS，Melot C，F(xiàn)rancoz C，etal.Deleterious effects of betablockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites［J］.Hepatology，2010，52：1017－1022.

［6］馮鑫.2010年歐洲肝臟研究協(xié)會《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南》簡介［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（3）：291.

［7］張世筠，肖守貴，張茹蘭，等.中醫(yī)肝證積分的增高與高血壓病患病關(guān)系的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1（9）：525－526.

［8］樊群，吳其愷，陳慈琴，等.慢性乙型肝炎病毒感染者HBVDNA水平調(diào)查及中醫(yī)證型的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2002，10（5）：256－266.

［9］張霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進(jìn)展［J］.中華肝臟病雜志，2002，10（6）：476.

［10］陳小菁，周凱.原發(fā)性肝癌患病的糖尿病相關(guān)因素研究［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（5）：80.

［11］羅運(yùn)權(quán)，楊甲梅，吳孟超.糖尿病增加肝硬變患者原發(fā)性肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性［J］.新消化病學(xué)雜志，1997，5（12）：813.

［12］姚楨，姚宗歌，汪耘，等.肝硬化的臨床流行病學(xué)分析［J］.臨床肝膽病雜志，2001，17（2）：38－39.

［13］郭秀平，陳松濤.慢性病毒性肝炎及肝硬化合并高血壓患病率分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（9）：1123－1124.