肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國(guó)專家共識(shí)組

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM） 是肥厚型心肌病的一種，因肥厚室間隔造成心室梗阻而得名。目前尚無(wú)理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分HOCM患者藥物治療效果不佳或不能耐受，這部分患者需要借助非藥物治療方法。非藥物治療方法包括手術(shù)和介入治療。經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融 術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是一種介入治療手段，其原理是通過(guò)導(dǎo)管注入無(wú)水酒精，閉塞冠狀動(dòng)脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善HOCM患者的臨床癥狀[1]。

PTSMA首先于1995年由Sigwart在Lancet報(bào)道，由于創(chuàng)傷小、操作方便，這種技術(shù)現(xiàn)已在世界范圍廣泛開(kāi)展。

1 PTSMA發(fā)展及應(yīng)用

1981年，Waller等[2]報(bào)告1例17歲女性HOCM患者，13年后發(fā)生室間隔心肌梗死，此后胸骨旁雜音消失，超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度變?。ㄓ?3 mm降至15 mm），左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）增寬。1983年Sigwart等[3]，1994年Gietzen等[4]發(fā)現(xiàn)，用類似經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）選擇性阻塞前降支發(fā)出的第一間隔支，可緩解HOCM的LVOT梗 阻[3-4]。1995年，Sigwart等[5]報(bào)道應(yīng)用PTSMA成功治療3例HOCM患者，并隨訪1年，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。之后，PTSMA技術(shù)在世界各地開(kāi)展，檢索Pub Med，15年（1995-2010年）內(nèi)涉及室間隔酒精消融治療的HOCM文獻(xiàn)700余篇。

國(guó)內(nèi)，1998年趙林陽(yáng)等[6]首次報(bào)道應(yīng)用PTSMA治療1例HOCM，隨后遼寧省人民醫(yī)院等近30家單位先后開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)，至2001年全國(guó)PTSMA總手術(shù)例數(shù)已達(dá)150例，居亞太之首。同年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)組織高潤(rùn)霖、李占全等專家共同制定我國(guó)經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見(jiàn)[7]。經(jīng)過(guò)十多年的歷程，伴隨PTSMA技術(shù)的提高，目前PTSMA已在20個(gè)省市自治區(qū)近百家醫(yī)院開(kāi)展。

2 PTSMA療效及安全性評(píng)價(jià)

德國(guó)Seggewiss等[8]早期進(jìn)行了當(dāng)時(shí)世界最大樣本PTSMA（241例）療效及安全的觀察，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年和2年的左心室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTG）和心功能變化。結(jié)果顯示，LVOTG隨著時(shí)間的推移進(jìn)一步下降，心功能改善，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及耐力也逐漸增加。Alam等[9]薈萃分析1996-2005年已發(fā)表的42個(gè)研究，入選PTSMA患者2959例，隨訪觀察1.5～43.2（12.7±0.3）個(gè) 月。 發(fā) 現(xiàn)PTSMA可使LVOTG持續(xù)下降，肥厚間隔變薄，HOCM患者的癥狀和心功能改善，運(yùn)動(dòng)耐力提高，30 d平均死亡率1.5%，遠(yuǎn)期死亡率0.5%。其他并發(fā)癥：心室顫動(dòng)2.2%，左前降支（LAD）閉塞1.8%，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ° atrioventricular block，Ⅲ° AVB）置入永久性起搏器10.5%，心包積液0.6%。2003年，ACC/ ESC “肥厚型心肌病專家共識(shí)”中比較分析了PTSMA與外科間隔心肌切除術(shù)（myocardial myectomy，MM）療效及安全性。結(jié)果顯示，PTSMA可以改善HOCM患者的臨床癥狀，降低LVOTG，是藥物治療難以改善癥狀的HOCM患者的一種有效治療方法[10]。

2007年，德國(guó)Seggewiss等[11]又報(bào)道了PTSMA的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。對(duì)100例PTSMA患者術(shù)后3個(gè)月、1年和8年進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)心功能NYHA分級(jí)由術(shù)前2.8±0.6降至1.4±0.6、1.5±0.6和1.6±0.7（P＜0.0001）。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)LVOTG進(jìn)行性降低，室間隔厚度減小，運(yùn)動(dòng)耐力提高。

2009年，Alam等[12]薈萃分析了5項(xiàng)PTSMA與MM的對(duì)比研究，共觀察了351例患者，其中183例為PTSMA患者，168例為MM患者。PTSMA組隨訪觀察時(shí)間3.0～27.7個(gè)月，MM組3.0～45.6個(gè)月。結(jié)果兩組心功能均改善，靜息LVOTG均可下降至＜20 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），但MM組較PTSMA組下降更明顯（P＜0.001）。住院死亡率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTSMA組因Ⅲ°AVB置入永久性起搏器者多于MM組（P=0.04）。2010年，Agarwal等[13]薈萃分析了12項(xiàng)PTSMA與MM研究，顯示在近期及遠(yuǎn)期死亡率、心功能、室性心律失常和術(shù)后復(fù)發(fā)及二尖瓣反流等方面，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但消融后發(fā)生右束支阻滯需置入永久起搏器的風(fēng)險(xiǎn)高于MM，PTSMA可使LVOTG下降，但少于MM。

2010年，世界首家報(bào)道此項(xiàng)技術(shù)的英國(guó)皇家布魯頓醫(yī)院報(bào)道了最早接受PTSMA治療的12例HOCM患者10年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)LVOTG下降維持超過(guò)10年。在126個(gè)月隨訪時(shí)，LVOTG由術(shù)前70 mm Hg降至中位數(shù)3 mm Hg（P＜0.01）。2例患者接受了再次PTSMA，2例患者于術(shù)后91和102個(gè)月猝死，心功能NYHA分級(jí)在術(shù)前為2.7±0.6，術(shù)后10年隨訪降至1（P＜0.01），患者癥狀長(zhǎng)期改善。此項(xiàng)具有歷史意義的小隊(duì)列研究證實(shí)，PTSMA可長(zhǎng)期改善HOCM患者的癥狀及血液動(dòng)力學(xué)[14]。

2010年，Leonardi等[15]薈萃分析了19個(gè)PTSMA研究，涉及患者2207例，8個(gè)MM研究，涉及患者1887例。發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后全因死亡率和猝死率均降低，無(wú)差異。校正患者基線后，PTSMA與MM比較，發(fā)生全因死亡和猝死的可能性更低。

2001年，國(guó)內(nèi)報(bào)道了26例PTSMA治療HOCM近期療效觀察。結(jié)果顯示，PTSMA能顯著降低LVOTG，近期療效可靠[16]。2003年，國(guó)內(nèi)報(bào)道了119例PTSMA術(shù)后3.5年的隨訪結(jié)果，術(shù)前與術(shù)后平均靜息LVOTG顯著下降，LVOTG寬度增加，心功能提高?；颊咝g(shù)后無(wú)頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速及其他惡性心律失常發(fā)生[17]。我國(guó)PTSMA注冊(cè)資料顯示，2009年2月至2010年8月期間全國(guó)PTSMA 286例，手術(shù)成功率達(dá)82.9%，嚴(yán)重不良反應(yīng)1.4%，未見(jiàn)死亡報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)PTSMA術(shù)后即刻至2年的文獻(xiàn)較多，2～5年隨訪的文獻(xiàn)查有9篇，＞5年鮮見(jiàn)報(bào)道。現(xiàn)有資料顯示，PTSMA是一種非藥物治療HOCM有效安全的方法，與外科手術(shù)對(duì)比，兩種治療方法的死亡率與癥狀改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 PTSMA的適應(yīng)證及禁忌證

3.1 PTSMA適應(yīng)證 掌握好適應(yīng)證是規(guī)范開(kāi)展PTSMA的關(guān)鍵，具體適應(yīng)證見(jiàn)表1。

3.2 PTSMA禁忌證 ①肥厚型非梗阻性心肌??；②合并需同時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病，如嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈多支病變等；③室間隔彌漫性明顯增厚；④終末期心力衰竭。

年齡雖無(wú)限制，但原則上對(duì)年幼及高齡患者應(yīng)慎重，權(quán)衡利弊后決定是否行PTSMA治療。由于PTSMA術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，術(shù)前已存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者多數(shù)會(huì)面臨Ⅲ°AVB并發(fā)癥，需置入永久性心臟起搏器，所以行PTSMA要慎重。

表1 PTSMA適應(yīng)證

4 PTSMA操作

術(shù)前準(zhǔn)備同一般心血管病介入性治療，常規(guī)行左、右冠狀動(dòng)脈造影。造影時(shí)，可以選擇右前斜位和后前位加頭位，充分暴露基底部的間隔支動(dòng)脈。擬消融的間隔支血管多數(shù)起源于LAD，以近段、近中段為佳，一般不超過(guò)LAD中段，走行為前上至后下方向。造影結(jié)束后測(cè)定LVOTG：①單導(dǎo)管技術(shù)：用端孔導(dǎo)管在左心室與主動(dòng)脈間連續(xù)測(cè)壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測(cè)量LVOTG。②雙導(dǎo)管技術(shù)：經(jīng)一通路送端孔導(dǎo)管于主動(dòng)脈瓣上，經(jīng)另一通路送豬尾型端孔導(dǎo)管置入左心室心尖部，同步測(cè)量主動(dòng)脈根部及左心室腔內(nèi)壓力曲線，在無(wú)主動(dòng)脈瓣疾病時(shí)，其壓差即為L(zhǎng)VOTG。

靜息LVOTG＜50 mm Hg時(shí)，需測(cè)量激發(fā)LVOTG。測(cè)量方法：（1）瓦氏動(dòng)作。（2）早搏刺激法：建議采用固定聯(lián)律間期單個(gè)早搏刺激，根據(jù)心率確定聯(lián)律間期，RS1聯(lián)律間期應(yīng)在易損期外。也可用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生單個(gè)室性早搏，測(cè)量室性早搏后第一個(gè)竇性心搏的LVOTG。為測(cè)量準(zhǔn)確，間隔數(shù)分鐘可重復(fù)操作。（3）藥物刺激法：①多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn)：以5 μg·min-1·kg-1為起始劑量靜脈泵入多巴酚丁胺，每隔5 min增加 5 μg·min-1·kg-1，最 大 劑量 20 μg·min-1·kg-1。每次劑量泵入2 min后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或?qū)Ч軝z查，LVOTG＞70 mm Hg為陽(yáng)性。②異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：2‰異丙腎上腺素靜滴，當(dāng)心率增加30%以上時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或異管檢查，LVOTG＞70 mm Hg為陽(yáng)性。應(yīng)注意，測(cè)量激發(fā)LVOTG有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用要慎重。

PTSMA方法：置入臨時(shí)起搏電極至右心室心尖部，調(diào)試臨時(shí)起搏器工作良好，備用。肝素50～100 IU/kg，使活化凝血時(shí)間（ACT）達(dá)到250～300 s，防止血栓形成。用左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管和置于左心室的豬尾型導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)LVOTG，送入0.014英寸導(dǎo)引導(dǎo)絲至擬消融的間隔支動(dòng)脈，根據(jù)該間隔支血管粗細(xì)、大小選擇合適直徑、長(zhǎng)度的Over The Wire（OTW）球囊，沿導(dǎo)絲將其送至間隔支動(dòng)脈近端。在選擇球囊直徑前，建議根據(jù)血壓情況，先經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200μg，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，防止選擇球囊直徑偏小。加壓擴(kuò)張球囊封堵擬消融的間隔支動(dòng)脈，通過(guò)球囊中心腔快速注射造影劑1～3 ml，行超選擇性間隔支血管造影，了解局部血管供應(yīng)區(qū)域，排除該間隔支至前降支或右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)。用生理鹽水5～10 ml經(jīng)球囊中心腔清除造影劑后，建議盡可能采用心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）。經(jīng)球囊中心腔快速注射心肌聲學(xué)造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維）1～2 ml，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下完成MCE，確定擬消融血管與肥厚梗阻區(qū)域的匹配關(guān)系，若MCE確定擬消融的間隔支動(dòng)脈支配肥厚梗阻的基底部室間隔，即可確定為消融靶血管。另外，球囊封堵10～15 min后，患者心臟聽(tīng)診雜音明確減輕和導(dǎo)管測(cè)壓LVOTG下降，也是確定消融靶血管的一種方法。