楊 奎,陳 軍,劉 寧,魯雅琴,陳江君,谷有全,王 穎,王天紅
(蘭州大學第一醫(yī)院神經內科,甘肅 蘭州 730000)
脊髓亞急性聯合變性(Subacute Combined Degeneration of the spinal cord,SCD)是維生素 B12(VitB12)吸收和(或)代謝障礙引起的神經系統變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經,臨床表現為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性截癱及末梢型感覺障礙,嚴重時大腦白質及視神經亦可受累[1~3]。目前,該病的診斷主要依靠影像、電生理和生化檢測技術,但影像學及電生理的改變需與神經系統其他疾病相鑒別,故其診斷缺乏特異性。一般認為臨床有脊髓、周圍神經損害以及血清VitB12 水平下降,便可以確診SCD,但血清VitB12 水平并不能反映全身VitB12 水平及組織對VitB12的儲備能力[4],加之個別患者就診前有VitB12的用藥史,致使血清VitB12 水平在短時間內恢復正常。因此,血清VitB12 水平正常并不能完全排除SCD,需結合其他血液學指標、影像檢查以及臨床表現進行綜合判斷,方可避免誤診和延誤患者病情。本文對蘭州大學第一附屬醫(yī)院神經內科2002年4月至2011年12月收治的36例SCD 患者的臨床資料進行回顧性分析,希冀為臨床SCD的診治提供思路借鑒。
SCD 患者36例,男27例,女9例;發(fā)病年齡19~70歲,平均(50.25 ±13.61)歲。從發(fā)病到明確診斷歷時兩周至一年,平均(15.6 ±12.5)周。既往病史包括慢性淺表性胃炎11例、胃潰瘍3例、胃切除1例、冠心病3例、糖尿病15例以及營養(yǎng)不良3例(其中農村寄宿中學生1例,女性節(jié)食減肥者2例)。3例曾有口服維生素B12 史。
1.2.1 首發(fā)癥狀 36例SCD 患者中26例有明顯首發(fā)癥狀,其中頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感14例(53.9%);雙下肢或者四肢麻木9例(34.6%);雙下肢麻木并行走不穩(wěn)2例(7.7%);雙下肢無力并行走不穩(wěn)1例(3.8%)。
1.2.2 體征 深感覺障礙36例(100%),其中腱反射亢進21例(58.3%),腱反射減弱7例(19.4%);Babinski 征陽性 16例(44.4%);雙下肢肌力降低(Ⅳ~V)1例(2.78%),Romberg 征陽性35例(97.2%);有感覺平面的痛溫覺障礙32例(88.9%)。
1.3.1 血生化檢查 36例患者均進行血液常規(guī)及造血4 項(葉酸、VitB12、促紅細胞生成素、鐵蛋白)檢查。檢查結果表明,Vit-BI2 濃度低于正常值(74~516 pmol/L)3例(3/36),余33例(33/36)均在正常范圍;周圍血血紅蛋白30例在正常范圍(116~155 g/L);6例有不同程度貧血;28例(77.8%)外周血紅細胞平均體積(MCV)≥(97.6 ±11.8)(80~94 fL),紅細胞分布寬度CV(RDW-CV)正常,紅細胞分布寬度SD(RDW-SD)≤80 fL。
1.3.2 MRI 檢查 36例患者均行脊髓 MRI 檢查,其中 31例(31/36)可見脊髓后索片狀等或長T1、長T2異常信號,病灶對稱,其中 9例(9/31)位于頸髓,16例(16/31)位于胸髓;6例(6/31)胸髓萎縮;5例(5/36)未見脊髓異常表現。
1.3.3 肌電圖檢查 36例患者行肌電圖檢查,33例(91.7%)有異常改變:16例為運動、感覺神經傳導速度均減慢,11例為單純感覺神經傳導速度減慢,4例為單純運動神經傳導速度減慢,2例純肌肉電壓增高。
患者確診后,積極給予VitB120.1~0.5 mg/d 肌注,并輔以葉酸及其他對癥治療,經過規(guī)范的VitBI2 治療后,36例患者均有不同程度的好轉。隨訪半年患者病情均好轉,未再加重。
SCD 是神經系統的變性疾病,本病少見,多于中年發(fā)病,呈亞急性或慢性起病,一般無明確的發(fā)病時間。病變主要累及脊髓后側索和周圍神經,臨床癥狀有貧血、深感覺缺失、感覺性共濟失調及痙攣性癱瘓,常伴有周圍性感覺障礙等。國外流行病學調查顯示,平均確診年齡為60歲,男女比例為1∶1.5,白種人隨年齡增高發(fā)病率增加,65歲后為發(fā)病高峰期[5]。本組患者中老年居多,男性多于女性,二者之比為3:1,平均年齡(50.25 ±13.61)歲,發(fā)病年齡呈年輕化趨勢,這與國內其他報道結果基本吻合[6~7]。頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感為最常見的首發(fā)癥狀,絕大部分伴有周圍神經損害。診斷主要依據患者的臨床表現、體征、MRI、肌電圖以及血液學檢查結果。31例患者脊髓MRI 檢查有異常信號,33例肌電圖提示有異常改變,3例血清VitB12 水平降低,33例VitB12 水平處于正常范圍,陽性率僅為8.3%。77.8%的患者MCV 增高,RDW-SD≤80 fL。Hb、紅細胞數等貧血指標均正常。從發(fā)病到明確臨床診斷歷時兩周至一年,平均(15.6 ±12.5)周。在入我院之前,所有病例均曾經在下級醫(yī)院診治,只有3例被診斷為SCD,其余都被診斷為周圍神經病、頸椎病、脊髓脫髓鞘病和脊髓蛛網膜炎等。
傳統理論認為VitB12 缺乏致其依賴酶活性下降引起的髓鞘結構完整性改變,以及VitB12 缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障礙是SCD 發(fā)病的關鍵[8]。但新近的研究表明,SCD 是由VitB12缺乏導致的脊髓細胞因子(TNF-α)與神經營養(yǎng)因子如表皮生長因子(EGF)、白介素 -6(IL-6)失衡所致[8~9]。由此可見,無論經典理論還是新近的研究結果均表明VitB12 缺乏在SCD的發(fā)病中起著重要作用。一直以來血清VitB12 水平降低是診斷SCD的重要依據,但是其水平正?;蛏卟⒉荒芘懦齋CD[10],因血VitB12 水平與神經系統病變嚴重程度無直線相關性[11]。鈷胺素被吸收入血后由血漿結合蛋白轉運到細胞內,參與髓鞘和DNA形成,如果VitB12 轉運和代謝障礙,即使血中VitB12 水平正常,細胞也不能充分利用鈷胺素,影響有結合DNA 能力的NF-κB轉錄因子水平進而影響細胞轉錄過程[12]而導致SCD的發(fā)生。由于國內目前尚不能常規(guī)檢測細胞內鈷胺素水平,故不能確定血清VitB12 水平升高或正常的患者是否存在細胞內VitB12 缺乏。因此,尋求能間接反映機體內VitB12 水平的指標必定能提高SCD的診斷準確率。
紅細胞平均容積(Mean Corpuscular Volume,MCV)、紅細胞體積分布寬度(Red Blood Cell Volume Distribution Width,RDW)是近年來國外常用來反映周圍血紅細胞體積異質性的指標[13]。RDW-SD 和RDW-CV 即為在RDW的基礎上常用的一項新的診斷指標,它能在十幾秒內測得10萬個細胞體積大小的SD 和CV 值,可及時、準確、客觀地反映紅細胞體積大小不等之程度[14]。SCD 患者由于VitB12 或葉酸缺乏,DNA 復制障礙,細胞質復制卻不能分裂,從而導致細胞體積增大。有研究表明,MCV 升高可作為VitB12 缺乏的診斷指標之一,如果MCV≥115 fL,VitB12 缺乏可能性大約50%,如果MCV≥130 fL,則幾乎肯定存在VitB12 或葉酸缺乏[15],但也有外周血MCV 正常,RDW 增高至正常水平3 倍而VitB12 極度缺乏的病案報道[16]。通過本組36例患者臨床資料的回顧性分析,我們發(fā)現這些病例除具有發(fā)病年齡偏低、男性高于女性、脊髓MRI 及肌電圖異常外,更重要的特點是絕大多數患者外周血VitB12、Hb、紅細胞數量正常,而MCV 增高,RDW-SD 降低,經VitB12 治療后患者癥狀均有不同程度的好轉。由此可見,外周血MCV、RDW的變化可在一定程度上反映機體內VitB12的代謝狀況,對SCD的診斷和指導治療具有一定的參考價值。本組患者絕大多數被基層醫(yī)院所誤診,可能是由于患者早期癥狀的不特異性及醫(yī)生對MCV、RDW-SD的臨床意義的認識不足所致。鑒此,我們認為臨床中應重視MCV、RDW-SD 在SCD 診斷中的參考價值。
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