個體化口腔護理在頜面外科術(shù)后患者中的應(yīng)用

李彥俊

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

口腔護理是最基本的護理操作，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，在口腔頜面外科尤為重要，是大部分手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。口腔頜面外科手術(shù)特別是經(jīng)口途徑的手術(shù)，因創(chuàng)口與口腔相通，患者常有張口受限、咬頜關(guān)系紊亂、頜間拴結(jié)固定等，致使患者進食受限或不能咀嚼，口腔機械性自潔作用降低，加上口內(nèi)分泌物的滯留及組織缺損等因素，使口腔不潔加重。加之身體抵抗力下降，口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，易引起傷口感染或加重傷口感染。臨床上常采用擦拭法（用血管鉗夾取浸有護理液的棉球擦拭口腔）進行口腔護理。2008年7月至2010年1月，對口腔頜面部手術(shù)后口腔內(nèi)有傷口或頜面部多發(fā)性損傷及術(shù)后不能經(jīng)口進食的146例患者，采用個體化的口腔護理，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

一般資料：146例患者中，男89例，女57例，年齡4～78歲，平均45歲。其中口底囊性癌8例，頰癌5例，舌癌7例，右下頜骨造釉細(xì)胞瘤11例伴感染1例，左側(cè)下頜骨骨纖維異常增生1例，不同程度頜面部廣泛軟組織挫傷、撕裂傷13例，多發(fā)性上、下頜骨骨折46例，右側(cè)顴骨、上頜骨骨折、顱底骨折、頜面部多處軟組織撕裂傷3例，面部火器傷、下頜骨骨折1例，下頜骨骨折33例，上頜骨骨折18例。

手術(shù)資料：口底囊性癌、舌癌切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，頰癌切除+頸部淋巴結(jié)清掃+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)5例，單側(cè)下頜骨切除+肋骨游離移植即刻整復(fù)術(shù)8例，單側(cè)下頜骨切除+腓骨游離移植即刻整復(fù)術(shù)4例，頜面部清創(chuàng)縫合13例，頜間固定57例，頜骨牽引14例，頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例。

結(jié)果：傷口一期愈合144例，占98.63%，傷口二期愈合2例，占1.37%。1例外科ICU 轉(zhuǎn)入患者，入院時傷口、口腔感染嚴(yán)重，占0.68%，經(jīng)口腔護理治療后，第5天感染控制?？谇桓腥局斡?00%。

2 護理

個體化口腔護理是針對患者的病情特點，在評估的基礎(chǔ)上，采用多樣、靈活的口腔護理操作，嚴(yán)防口腔護理并發(fā)癥。

2.1 病情評估

詳細(xì)、準(zhǔn)確評估病情，制訂個體化的口腔護理措施。評估在護理人員與患者第一次見面時就開始，直到患者出院才停止。要求每次操作前評估、邊操作邊評估。評估應(yīng)從整體入手，評估內(nèi)容包括：（1）生命體征、手術(shù)類型、麻醉方式和呼吸道通暢度；（2）口腔粘膜及組織有無異物、異味、出血、潰瘍、死腔等；（3）注意口腔留置物（如牙弓夾板、結(jié)扎鋼絲、橡皮圈、腭護板等）是否易位或脫出，固定物是否對組織有損傷等；（4）根據(jù)患者年齡、病情、痛閾等判斷患者對口腔操作的耐受力。

2.2 個體化口腔護理

2.2.1 含漱 對經(jīng)口內(nèi)手術(shù)、張口不受限制的患者以含漱為主，含漱液以具有抑菌作用的漱口液或濃替硝唑漱口液，3～4次/天。

2.2.2 口腔沖洗 口底癌、舌癌手術(shù)后的患者，手術(shù)后不能經(jīng)口進食且禁食時間較長，唾液分泌及吞咽減少，口腔自潔作用減弱，易發(fā)生傷口感染，口腔護理至關(guān)重要，術(shù)后24小時后進行口腔沖洗，3～4 次/天。

2.2.3 綜合口腔護理 對口腔頰粘膜癌術(shù)后患者，加強口腔護理是防止術(shù)后感染的有效措施。由于手術(shù)的創(chuàng)傷及疼痛，使口腔機械性自潔作用受到影響，加之傷口分泌物流入口內(nèi)，唾液的蓄積以及組織缺損等因素會加重口腔不潔，不利于傷口愈合，為此應(yīng)做好如下幾方面護理：（1）大部分患者不能經(jīng)口進食，頭頸部加壓包扎的患者張口受限，如果做到耐心、細(xì)致、徹底應(yīng)用溫鹽水沖洗，既能起到清潔口腔的作用，又能避免冷刺激使移植皮瓣血管痙攣影響血液供應(yīng)；傷口有血痂者使用1%雙氧水、溫鹽水棉球在明視下交替擦拭傷口3次/天；（2）在清潔口腔過程中不留死角，對口腔脫落的上皮組織及分泌物輕輕蘸出，避免存留于口腔內(nèi)；（3）在進行口腔護理的同時，注意觀察移植皮瓣的顏色，發(fā)現(xiàn)組織瓣蒼白或暗紅色說明動脈供血不足或靜脈回流受阻，應(yīng)及時處理以免組織瓣壞死；（4）觀察腫脹情況，由于創(chuàng)傷的反應(yīng)，轉(zhuǎn)移后的皮瓣一般有不同程度的水腫，如水腫明顯應(yīng)查明原因，必要時采取在移植的組織瓣最低處拆除一針縫線，放置引流條，解除其張力等處理。

2.2.4 機械沖洗加含漱 對下頜骨切除、肋骨移植或腓骨移植術(shù)后的患者，采用機械沖洗和含漱法。沖洗液可用1%過氧化氫或1：5000 呋喃西林液，沖洗順序為頰部、齦溝、牙間隙、結(jié)扎物，兩次/天，沖畢用漱口液含漱，4次/天。

2.2.5 根據(jù)病情需要合理使用口腔護理措施 對頜面外傷術(shù)后患者，根據(jù)具體病情，合理使用沖洗、擦拭、噴灑、含漱法：（1）病情危重者，待病情較平穩(wěn)，在心電監(jiān)護下，再進行口腔護理。（2）對張口受限、口腔分泌物多、有死腔者（如頜間結(jié)扎術(shù)后）用沖洗法，雙人操作（一人用口鏡牽開頰部，并用抽有護理液的注射器接上牙科沖洗針，將針頭輕輕從磨牙后區(qū)間隙插入，注入液體，按順序沖洗，另一人持軟質(zhì)吸引管從另一側(cè)磨牙間隙插入口腔，按順序吸引）。（3）牙齒固定留有牙弓夾板者，用小紗布替代棉球擦拭口腔前庭及牙頰面，以免棉花纖維掛于鋼絲上。（4）對于牙齒及口內(nèi)固定物間隙中有食物殘渣、異物者，用牙科探針或眼科鑷子（8#）輕輕取出。（5）創(chuàng)面廣、觸之易出血者，應(yīng)少擦拭，使用含漱與噴灑法相結(jié)合（應(yīng)用喉頭噴霧器將藥液噴入口腔及創(chuàng)面，并用合適的漱口液含漱）的方法進行護理。

2.3 嚴(yán)防口腔護理并發(fā)癥

2.3.1 防誤吸、窒息 床旁備吸引器、氧氣、氣管切開包等急救用物，器械深入口腔不宜過深，以免刺激咽反射，引起嘔吐。吞咽困難、咽反射遲鈍者，口腔護理時，取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)容物。

2.3.2 防傷口出血、裂開 對于皮瓣移植后或創(chuàng)面廣、觸之易出血者，在明視下操作，且操作輕柔，避免用擦拭法，吸引時避開傷口。

2.3.3 防口腔留置物脫出、易位 對口腔留置物多者，在多人協(xié)做下操作。操作后，仔細(xì)檢查各留置物，如注意結(jié)扎絲有無松脫、折斷、易位、壓迫牙齦或刺傷唇頰黏膜、橡皮圈牽引力方向與力量是否合適，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正處理。

2.3.4 預(yù)防和控制感染 清洗液、漱口液的選擇遵守循證護理原則，不盲目使用。先測定口腔PH 值，中性選1：5000 呋喃西林，偏堿選2%硼酸，偏酸用2%碳酸氫鈉或1%過氧化氫溶液[1]，保持頜面部敷料干燥，必要時更換敷料。對于口內(nèi)有傷口者，選用具有抑菌作用的漱口液含漱后再配合其他方法進行口腔護理[2]。

2.3.5 防止誘發(fā)迷走神經(jīng)及頸動脈竇反射[3]取適當(dāng)?shù)捏w位，神智清楚者一律取半坐位；上頜骨、顴骨骨折及切開復(fù)位、頜間結(jié)扎者，取仰臥端坐位；頜骨、顱骨骨折并存者取仰臥位。防頭部扭曲、壓迫傷口；對耐受力差、痛覺敏感者，操作前適當(dāng)使用止痛劑。操作時注意病人的面色、心率變化，發(fā)生異常及時處理。

2.3.6 根據(jù)傷口愈合不同時期及創(chuàng)面情況決定口腔護理頻度 組織水腫期口腔護理，每日6次；結(jié)痂干燥期，減少口腔清潔次數(shù)，增加含漱次數(shù)，創(chuàng)面噴灑漱口液，每日5～6次；肉芽生長期，停止清洗，用適當(dāng)?shù)氖谝悍磸?fù)多次含漱。

3 討論

對口腔頜面外科術(shù)后的患者進行口腔護理，是預(yù)防和消除口腔感染、促進傷口愈合的重要護理方法，教材和傳統(tǒng)的口腔護理常采用擦拭法[3～4]進行操作。

實踐發(fā)現(xiàn)，口腔頜面外科術(shù)后患者，由于常常合并有張口受限、頜面部加壓包扎等，口內(nèi)難以伸入器械操作；口腔內(nèi)留置物妨礙操作、易脫出；口內(nèi)傷口易感染；易誘發(fā)不良神經(jīng)反射等特點，擦拭法常存在以下局限性：（1）深入口腔的器械為血管鉗、開口器、舌鉗等，質(zhì)硬、體積大，操作不靈活；（2）在患者咬合上下齒和張口（或用開口器開口）前提下擦拭牙齒外面和固有口腔，要求患者積極配合，但頜骨骨折及頜間固定手術(shù)患者因咬合關(guān)系紊亂、張口受限或需頜骨制動，不論患者是否清醒都無法配合操作，此情況下不允許強制性的張口，禁止使用開口器，必須選擇其他的口腔護理方法；（3）有些在非直視下操作（如擦拭頰部、牙齒內(nèi)面、硬腭時），有可能損傷口內(nèi)傷口或使口腔留置物易位、脫出。因此必須采用靈活多樣的口腔護理。

個體化口腔護理體現(xiàn)了對病人護理的針對性，操作方式的多樣化，在一定程度上彌補了擦拭方法的局限性。個體化的口腔護理較徹底，且患者能耐受，對防止口腔術(shù)后感染、促進傷口愈合具有十分重要的意義。

[1]黃貞杰.白血病口腔護理體會[J].使用護理雜志，2001，17（5）：16.

[2]盧愛工，張秀云，代紅.兩種不同操作方式口腔護理的研究[J].護士進修雜志，1992，7（1）：21.

[3]王佳蕙.頜骨骨折病人口腔護理體位選擇[J].使用護理雜志，1996，12（2）：87.

[4]陸愛萍.手術(shù)后危重病人的口腔護理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001，23（6）：1570-1571.■