陳春梅,劉艷萍
(酒泉市人民醫(yī)院心胸外科,甘肅 酒泉 735000)
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈疾病中最常見的類型,病情危重,病死率高。主動(dòng)脈是有3 層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、中膜和外膜)的血管,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是以主動(dòng)脈中膜內(nèi)血腫的形成為特征,血腫將內(nèi)膜和外膜分隔而形成一個(gè)假腔(撕裂層)[1],主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成后,既可以順著血管走行向前擴(kuò)展,也可以逆行至主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈。而夾層血腫內(nèi)的血流也可以再破入主動(dòng)脈腔,少數(shù)情況下,夾層可以從外膜破裂引起心包內(nèi)出血、胸腔出血和縱膈出血等導(dǎo)致猝死。我科2009年1月—2011年10月共收治主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤25例,現(xiàn)總結(jié)術(shù)前病情觀察及護(hù)理體會(huì),報(bào)告如下。
我科2009年1月—2011年10月共收治主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤25例,其中男性16例,女性9例,年齡在25~72歲,平均46歲,經(jīng)血管增強(qiáng)CT、血管彩超及血管造影檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)的前胸、后背或腹部的劇烈疼痛。疼痛為撕裂樣或刀割樣,呈持續(xù)性,不能忍受,患者常煩躁不安,大汗淋漓,有瀕死感。15例患者明確既往有高血壓病史,其余未曾監(jiān)測(cè)過(guò)血壓。其中4例病情得到控制,平安轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。8例在住院4~9天內(nèi)行經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)。2例行外科手術(shù)治療。1例停止發(fā)展,治療顯效22天后出院。4例因經(jīng)濟(jì)原因1~3天內(nèi)放棄治療出院。6例在入院0.5~3天死亡。
啟動(dòng)急救程序,立即將患者置于重癥監(jiān)護(hù)病房給與必要的緊急處理。氧氣吸入,監(jiān)護(hù)儀持續(xù)檢測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度,絕對(duì)臥床休息,留置套管針確保靜脈輸液通路,留取血尿標(biāo)本,完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,滿足病人需求,做好病情觀察記錄,為醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息。
90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛,呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛,病人往往不能忍受。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展,即主動(dòng)脈是否繼續(xù)剝離和停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同,疼痛部位及放射方向亦不同,疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部,累及腎動(dòng)脈時(shí)還引起腰痛。如疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn),提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展,疼痛突然加劇則提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂的趨勢(shì),主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔則疼痛可驟然減輕。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素,因此在應(yīng)用降壓藥物同時(shí),解除疼痛首當(dāng)其沖。我們使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg 或鹽酸布桂嗪100 mg 肌肉注射,必要時(shí)4~6 h 重復(fù)一次。對(duì)單純煩燥、入睡困難的患者可給予安定10 mg 肌肉注射。為了持續(xù)鎮(zhèn)痛,通常會(huì)給予嗎啡或地佐辛0.4 mg~1 mg/h 持續(xù)微量泵入。協(xié)助患者采取舒適的體位,創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境,根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂(lè),轉(zhuǎn)移注意力,使患者情緒放松。
觀察生命體征,監(jiān)測(cè)血壓變化,將血壓控制在適當(dāng)水平,降低心肌收縮力,防止夾層進(jìn)一步發(fā)展是本病治療的重要環(huán)節(jié)。若血壓偏高,可因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而增加心臟后負(fù)荷及主動(dòng)脈壁壓力強(qiáng)度而發(fā)生左心功能不全或主動(dòng)脈破裂;若血壓偏低,則各組織器官供血不足進(jìn)而引起多器官功能衰竭。對(duì)合并高血壓者,我們采取下列措施。
(1)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,遵醫(yī)囑迅速給予硝普鈉2~5μg/kg/min 或硝酸甘油0.2~1μg/kg/min 持續(xù)靜脈泵入,同時(shí)每5~10分鐘測(cè)量一次血壓,一般收縮壓控制在100~120 mmHg,平均壓控制在60~70 mmHg 為宜。
(2)病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量,改為口服。一般給予卡托普利、噻嗪類利尿劑,聯(lián)合硝苯地平30 mg/d 口服。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng),口服心得安或美托洛爾、倍他樂(lè)克將心率控制在60~70次/min 較為理想,每30~60分鐘測(cè)量一次血壓。
(3)測(cè)量血壓時(shí),應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)雙上肢血壓,以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓,作為臨床用藥指標(biāo)。
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者一個(gè)很重要的體征是肢體間脈搏、血壓存在差異,因此應(yīng)注意檢查四肢的動(dòng)脈搏動(dòng)情況,觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失,雙側(cè)是否對(duì)稱,肢體皮膚溫度有無(wú)異常,末梢循環(huán)是否良好等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
病變累及營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)脈可造成肢體麻木無(wú)力、感覺異常、反射消失、偏癱或截癱、神經(jīng)錯(cuò)亂、昏迷等。本組4例患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一例精神錯(cuò)亂。護(hù)理要點(diǎn):(1)密切觀察患者的肢體活動(dòng)及反射、意識(shí)、瞳孔、生命體征,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(2)將癱瘓肢體保持功能位,定時(shí)給予被動(dòng)活動(dòng)及按摩,以預(yù)防壓瘡及肌肉萎縮。(3)對(duì)精神錯(cuò)亂者給予適當(dāng)?shù)闹w約束,使用床檔,防止自傷、墜床等意外。
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈可有血尿、少尿、甚至無(wú)尿。應(yīng)留置尿管,觀察尿量、尿色,保持出入量平衡,了解腎動(dòng)脈是否受到內(nèi)膜撕裂的影響,是否導(dǎo)致急性腎功能不全。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防泌尿系感染。
因起病突然,疼痛劇烈,且大部分患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),對(duì)預(yù)后非常關(guān)注,患者常煩躁不安、脾氣暴躁,有瀕死感,處于焦慮、恐懼狀態(tài)。而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高,這就要求給予患者心理安慰和支持,及時(shí)觀察患者的心理變化并予以疏導(dǎo)??梢粤信e治愈出院的病例,向患者闡述情緒穩(wěn)定對(duì)疾病的重要性,耐心細(xì)致地解答患者提出的問(wèn)題,增加安全感,使其真正信任醫(yī)護(hù)人員,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以免因不良心態(tài)而加重病情。特別是對(duì)所患疾病感到恐懼,經(jīng)濟(jì)條件差的患者,入院時(shí)有焦慮、緊張、悲觀的心理存在,情緒很不穩(wěn)定,導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。因此,除幫助患者穩(wěn)定情緒外還要做好家屬的思想安撫工作,避免因家庭糾紛和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題增加患者的思想負(fù)擔(dān),使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理。
(1)環(huán)境:保持病室內(nèi)空氣新鮮,室溫適宜,安靜整潔,避免強(qiáng)烈刺激,可留一親人滿足患者心理需求。
(2)活動(dòng):患者絕對(duì)臥床休息,除必要的檢查外應(yīng)該盡量減少搬動(dòng),避免突然改變體位和增加胸腹腔壓力的活動(dòng),如劇烈咳嗽,用力翻身、大笑、打噴嚏、用力排便等。本組一例在暴發(fā)性咳嗽時(shí)猝死,一例不聽勸阻擅自床上坐起時(shí)猝死。
(3)飲食及排泄:飲食方面為患者提供指導(dǎo),進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇易消化食物。控制體重,戒除煙酒,少食多餐;避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物。鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果,保持大便通暢,定時(shí)排便,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。若有便秘應(yīng)用麻仁潤(rùn)腸丸一類的軟便藥物,保持通暢,排便困難者,可給予開塞露通便,堅(jiān)持床上大小便。
(1)杜冷丁和嗎啡有抑制呼吸、成癮等副作用,應(yīng)注意觀察用藥反應(yīng)。
(2)硝普鈉應(yīng)注意避光,輸注期間經(jīng)常檢查管路是否通暢,注意殘余量,及時(shí)配制,每6 h 更換一次,更換時(shí)要迅速、準(zhǔn)確、最好做到泵與泵對(duì)接。硝普鈉連續(xù)輸入72 h 以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度,并注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。
(3)口服給藥應(yīng)嚴(yán)格給藥間隔時(shí)間,以保證維持藥物體內(nèi)濃度。堅(jiān)持護(hù)士親自送藥到口并觀察用藥效果。
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快,病死率高,一旦破裂搶救非常困難。術(shù)前嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)及進(jìn)展,控制血壓在適當(dāng)水平,觀察周圍血管搏動(dòng),做好心理護(hù)理,保持情緒穩(wěn)定,可以有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂,為患者贏得手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。
[1]吳玉清.心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2007.
[2]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.■