閆鳳茹，梁 玉，梁維萍，鄭建中

（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

基本醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)公共需求之一。在我國(guó)從生存型社會(huì)向發(fā)展型社會(huì)過(guò)渡時(shí)期，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有特殊的社會(huì)意義，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，是改善民生、激發(fā)社會(huì)創(chuàng)造力的客觀需要，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平與正義、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的客觀要求。

1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的提出

1.1 政府提出公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策性要求

1978年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)在《阿拉木圖》宣言中提出初級(jí)衛(wèi)生保健策略。初級(jí)衛(wèi)生保健策略成為多國(guó)政府實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際行動(dòng)。1993年的世界發(fā)展報(bào)告中提出了基本衛(wèi)生服務(wù)概念。

我國(guó)于2003年10月《中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中提出：“要深化公共衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府職能，建立健全衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)、疾病預(yù)防控制體系和醫(yī)療救治體系，提高突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力?！?005年10月11日，中共十六屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確提出了“按照公共服務(wù)均等化的原則，加大國(guó)家對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支持力度，加快革命老區(qū)、民族地區(qū)、邊疆地區(qū)和貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展”。2006年10月11日，中共十六屆六中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步提出：“完善公共財(cái)政制度，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化?！?007年，黨的十七大報(bào)告進(jìn)一步提出要“圍繞推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化和主體功能區(qū)建設(shè)，完善公共財(cái)政體系”。2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難，看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。至此，我國(guó)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化成為國(guó)家和省市衛(wèi)生部門(mén)的實(shí)際行動(dòng)。

1.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出的必然性

2003年的SARS事件是對(duì)衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻考驗(yàn)，這一事件直接暴露出我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在地區(qū)發(fā)展不均衡、醫(yī)療保障機(jī)制不健全等不公平問(wèn)題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，推動(dòng)新一輪衛(wèi)生體制的改革[1]。隨著衛(wèi)生體制改革的深入，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。

目前，我國(guó)存在衛(wèi)生資源配置不合理、使用效率不高、衛(wèi)生資源投入分配不均等的現(xiàn)狀，醫(yī)療資源的分配在城鄉(xiāng)之間存在很大差距，表現(xiàn)為：城區(qū)內(nèi)衛(wèi)生力量較強(qiáng)，衛(wèi)生資源相對(duì)充足，設(shè)備和技術(shù)水平較高；而農(nóng)村衛(wèi)生資源相對(duì)貧乏，衛(wèi)生服務(wù)資源配備十分薄弱[2]。面對(duì)當(dāng)前有限的衛(wèi)生資源與人民群眾醫(yī)療保健需求日益增長(zhǎng)的矛盾，如何解決好醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同社會(huì)成員之間公平分配的問(wèn)題，確保所有社會(huì)成員的基本健康權(quán)利，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”，是基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵所在；是全面推動(dòng)新醫(yī)改方案進(jìn)程，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革，是實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[3]的客觀需要。

2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化屬于公共服務(wù)均等化的范疇。它包含了公共服務(wù)均等化的“主體”、 公共服務(wù)均等化的“客體”和 公共服務(wù)均等化的“理念”。

2.1 公共服務(wù)均等化的主體

公共服務(wù)均等化的“主體”首先包含了“均等化的享有者或受益者應(yīng)當(dāng)是誰(shuí)”，其次是如何實(shí)現(xiàn)均等的問(wèn)題、在哪些人及何種群體間均等。即均等化必須涵蓋的地域范圍和人群范圍。人們普遍認(rèn)為應(yīng)該涵蓋在國(guó)內(nèi)居住的所有中國(guó)公民，這一點(diǎn)毋庸置疑，爭(zhēng)議就在于是否涵蓋居住在本國(guó)的外國(guó)人和居住在國(guó)外的中國(guó)公民。荊麗梅等認(rèn)為公共服務(wù)均等化重點(diǎn)體現(xiàn)地域性和人性化[4]，除覆蓋本國(guó)居住的中國(guó)公民外，還應(yīng)將居住在中國(guó)的外國(guó)人也涵蓋在內(nèi)，同時(shí)將居住在國(guó)外的中國(guó)公民排除在外。至于在誰(shuí)與誰(shuí)之間實(shí)現(xiàn)均等化的問(wèn)題，通常涉及到個(gè)體之間的比較和群體之間的比較。當(dāng)前我國(guó)尤其突出的是群體之間的不平等問(wèn)題，表現(xiàn)為不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間以及不同階層之間的不均等。

2.2 公共服務(wù)均等化的客體

公共服務(wù)均等化的“客體”即納入均等分配的公共服務(wù)范疇,主要包括四類(lèi)：就業(yè)服務(wù)和社會(huì)保障等基本民生性服務(wù)；義務(wù)教育、公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療、公共文化等公共事業(yè)性服務(wù)；公益性基礎(chǔ)設(shè)施與生態(tài)環(huán)境保護(hù)等公益基礎(chǔ)性公共服務(wù)；生產(chǎn)安全、消費(fèi)安全、社會(huì)安全、國(guó)防安全等公共安全性服務(wù)。多數(shù)學(xué)者主張將基礎(chǔ)教育、公共醫(yī)療以及困難群體的基本生活保障等納入優(yōu)先考慮之列[4]。

2.3 公共服務(wù)均等化的理念

公共服務(wù)均等化是公平理念在公共服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。它包含了全體公民享有基本公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等、原則均等以及結(jié)果大致相等。社會(huì)在提供大體均等的基本公共服務(wù)成果的過(guò)程中尊重某些社會(huì)成員的自由選擇權(quán)。陳昌盛等認(rèn)為公共服務(wù)均等化的判斷首先應(yīng)遵循羅爾斯的“最大最小”原則[5]，即在堅(jiān)持平等自由原則基礎(chǔ)上，承認(rèn)公共服務(wù)在群體間可以存在差異，但公共服務(wù)的提供前提是有助于社會(huì)最弱勢(shì)群體狀況的改善，這種差異必須對(duì)弱勢(shì)群體最為有利；其次要遵循均平原則，即基準(zhǔn)的公共服務(wù)供給水平應(yīng)平均，底線完全平等。張恒龍等認(rèn)為公共服務(wù)均等化是條件均等的具體體現(xiàn)[6]。劉新建等認(rèn)為對(duì)有關(guān)生存的公共服務(wù)應(yīng)遵循結(jié)果均等原則[7]，有關(guān)發(fā)展公共服務(wù)應(yīng)遵循機(jī)會(huì)均等原則。

2.4 我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵

國(guó)內(nèi)專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的解釋存在分歧，但基本上可歸納為兩大部分：即基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生服務(wù)是指為了改善和促進(jìn)人民健康，各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本衛(wèi)生保健和疾病預(yù)防控制。包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采供血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲用水等。

基本醫(yī)療服務(wù)是指政府在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步條件下，根據(jù)國(guó)家財(cái)力、衛(wèi)生資源的供給能力以及企業(yè)、個(gè)人的承受能力，通過(guò)醫(yī)療保障制度為全體居民提供合理的、必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。包括一般常見(jiàn)病和多發(fā)病診治、診斷明確的慢性病診治及急診、急救等應(yīng)急處理。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府在不損失效率的前提下，按照公平、公正的原則為社會(huì)公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、大致均等的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)[8]。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵可以從兩個(gè)方面來(lái)界定。①?gòu)谋Ｕ瞎窠】禉?quán)看，意味著人人享有服務(wù)的權(quán)利是相同的。②從服務(wù)的內(nèi)容看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是根據(jù)公民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的，既有面向人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，例如統(tǒng)一建立居民健康檔案，也有面向個(gè)體的公共衛(wèi)生服務(wù)，例如疫苗接種[9]。即每個(gè)公民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、執(zhí)業(yè)、收入水平，都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)[10]。

3 國(guó)外的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

3.1 美國(guó)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

20世紀(jì)70年代初,美國(guó)等西方國(guó)家開(kāi)始關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性。1965年，美國(guó)曾制定了專(zhuān)門(mén)針對(duì)老人和窮人的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，以保證他們能享受到免費(fèi)的最基本的醫(yī)療服務(wù)[11]。1994年，為了保障公共的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，美國(guó)制定了包括：檢測(cè)健康狀況；判斷和調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題和衛(wèi)生公害；宣傳和教育居民關(guān)注衛(wèi)生問(wèn)題；動(dòng)員社區(qū)合作；執(zhí)行保護(hù)健康和確保安全的法律和條例；保證衛(wèi)生保健費(fèi)用的供給；保證擁有符合公共衛(wèi)生和個(gè)人保健要求的勞動(dòng)大軍；評(píng)估個(gè)人和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)效果、可及性和質(zhì)量；支持個(gè)人和社區(qū)健康問(wèn)題的發(fā)展政策和計(jì)劃；解決保健方法的創(chuàng)新研究等10個(gè)方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任。 2002年泛美衛(wèi)生組織提出了11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容框架[9]。

3.2 加拿大的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

加拿大1937年就建立了處理各省關(guān)系的委員會(huì)，對(duì)沒(méi)有能力為本省居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的省份予以支持與援助，之后，政府的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化措施愈加正規(guī)化、制度化。1957年建立財(cái)政均等化項(xiàng)目，1982年將其納入憲法[12]。在加拿大憲法中,均等化包括三層含義，即居民福祉機(jī)會(huì)平等、通過(guò)經(jīng)濟(jì)發(fā)展減少機(jī)會(huì)差別以及所有加拿大居民享有質(zhì)量適度的基本公共服務(wù)，即不管人們居住在哪里，都可以享受聯(lián)邦政府的均等化項(xiàng)目[13]。

3.3 澳大利亞的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

澳大利亞在1984年建立了全民健康保險(xiǎn)制度。根據(jù)這一制度，基本醫(yī)療覆蓋全體人群，全體澳大利亞公民均可享受醫(yī)療服務(wù)保障由政府直接償付費(fèi)用，即政府購(gòu)買(mǎi)基本公共醫(yī)療服務(wù)模式。1996年7月首啟世界衛(wèi)生組織提出“人人享有衛(wèi)生保健”的概念，并且確定了6個(gè)優(yōu)先干預(yù)的領(lǐng)域，包括心血管疾病、癌癥、傷害、精神衛(wèi)生問(wèn)題、糖尿病和哮喘[10]，進(jìn)一步確立了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理念。

4 促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的措施

4.1 加強(qiáng)政府在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化中的職能

滿足社會(huì)公共需要、提供基本公共服務(wù)，既是公共財(cái)政的一個(gè)重要基本特征，又是公共財(cái)政建設(shè)及其職能發(fā)揮的根本所在[14]。政府是提供基本公共服務(wù)的主體和制度保障，政府提供一定形式的產(chǎn)品或服務(wù)是通過(guò)一定的制度和適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)的[15]。因此要明確政府的職責(zé)，確定公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍；保障財(cái)力、物力、人力，更好地提供公共衛(wèi)生服務(wù)。各級(jí)政府在公共衛(wèi)生服務(wù)供給中勇于并敢于承擔(dān)責(zé)任；加大中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，對(duì)危害性大的重大傳染病、地方病和職業(yè)病的預(yù)防控制項(xiàng)目給予補(bǔ)助；根據(jù)各地不同財(cái)力狀況劃定籌資責(zé)任，對(duì)于財(cái)力嚴(yán)重不足的地區(qū)，予以財(cái)政傾斜，減少基層配套比例[16]，減輕地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。

4.2 促進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域間的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，增加農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平[17]。適度加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生資源的有效配置，強(qiáng)化衛(wèi)生籌資和分配力度,構(gòu)建一個(gè)資源節(jié)約、服務(wù)有效、公平為本的新型城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[18]?？s小城鄉(xiāng)間的差距，盡快實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的近期目標(biāo)。從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展出發(fā)，加強(qiáng)衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控，以資源共享推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)提供的均等化[19]。在增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的同時(shí),使資金投入的方向更加合理化，資金投入宜于解決其最基本和最迫切的問(wèn)題，其一是農(nóng)村醫(yī)療合作；其二是人才引進(jìn)和人才培訓(xùn)；其三是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備的增加；其四是設(shè)立對(duì)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金[20]。

4.3 增加財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

按照公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，由于市場(chǎng)不完善，政府在提供公共品方面是最有效的，而且基本醫(yī)療衛(wèi)生中的公共衛(wèi)生具有公共品的性質(zhì)，所以提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府的一項(xiàng)基本職責(zé)[21]。我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能否得以順利進(jìn)行，財(cái)政投入是關(guān)鍵。因此，各級(jí)政府要加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入力度，建立健全科學(xué)、合理、規(guī)范的財(cái)政投入保障機(jī)制[22]。按照財(cái)權(quán)與事權(quán)對(duì)稱的原則,我們要調(diào)整各級(jí)政府之間的財(cái)權(quán)分配格局，首先需要建立地方政府的財(cái)政收入增長(zhǎng)機(jī)制。具體可以通過(guò)完善地方稅收體系、增加隨人口、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和資源價(jià)格提高而穩(wěn)定增長(zhǎng)的稅源，確保地方財(cái)政收入的穩(wěn)定性和持續(xù)性[23]；中央政府要加大民族地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生支出，縮小民族地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)的差別。為此，要提高衛(wèi)生支出占國(guó)民收入的比例，使政府對(duì)健康的關(guān)注與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、財(cái)政支出增長(zhǎng)同步，以提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時(shí)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，在財(cái)政支出結(jié)構(gòu)中真正體現(xiàn)衛(wèi)生優(yōu)先和適度超前發(fā)展，增加衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總量[24]?？傊?基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，但同時(shí)也是人民的迫切期望。要實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化就必須堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，從而實(shí)現(xiàn)“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo)[25]。

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