2008年～2010年昆明市死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況分析

龔鶴琴，張茂镕

（昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650000）

昆明市于2008年正式納入國家級(jí)死因監(jiān)測點(diǎn)，作為國家市級(jí)試點(diǎn)市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位運(yùn)行，按照國家疾病預(yù)防控制中心和云南省疾病預(yù)防控制中心以及《全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作規(guī)范》和《云南省疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作規(guī)范》的要求開展常規(guī)死因監(jiān)測工作和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。為提高死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中死因的填寫質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性，為衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，分析昆明市2008年～2010年死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題，提出解決辦法和途徑。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料來自于國家死因監(jiān)測點(diǎn)昆明市 2008年～2010年的死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)。

監(jiān)測對象為發(fā)生在昆明市轄區(qū)內(nèi)的所有死亡個(gè)案，包括在轄區(qū)內(nèi)死亡的本地戶籍和非本地戶籍中國居民，以及港、澳、臺(tái)同胞和外籍公民。具有昆明市常住戶籍的全部居民屬于登記和統(tǒng)計(jì)對象；無論是否在本地辦理暫住證或臨時(shí)戶口的流動(dòng)人口，屬于登記對象卻不列為統(tǒng)計(jì)對象。

以衛(wèi)生部、公安部、民政部規(guī)定的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》作為統(tǒng)計(jì)憑證，監(jiān)測內(nèi)容包括死者的年齡、性別、死亡地點(diǎn)、死亡原因、診斷級(jí)別、診斷醫(yī)院等17項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心應(yīng)在每個(gè)工作日上網(wǎng)審核轄區(qū)內(nèi)縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)出的死亡病例信息質(zhì)量（錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤、死因編碼等），對有疑問的卡片必須及時(shí)向報(bào)告單位查詢核對，確認(rèn)后的卡片參與進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，按周、月、年進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析?？h（市）區(qū)疾病預(yù)防控制中心對縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心死因網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡片應(yīng)在7日內(nèi)完成審核工作，對審核合格的卡片應(yīng)在7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

1.2.2 數(shù)據(jù)審核

昆明市疾病預(yù)防控制中心慢性病科工作人員每日核對各區(qū)（縣）上報(bào)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書和數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

通過MicroAccess軟件建庫、整理、統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié)果

2.1 死因監(jiān)測數(shù)量分析

昆明市 2008年～2010年報(bào)告死亡率分別為502.33/10萬、553.64/10萬和595.99/10萬，呈逐年上升趨勢，逐年接近國家死因監(jiān)測居民粗死亡率≧600/10萬的要求（見表1）。

2.2 死因監(jiān)測質(zhì)量分析

縣級(jí)以上醫(yī)院未報(bào)告單位逐年降低，分別為22.92%、16.67%、10.81%；縣級(jí)以上醫(yī)院報(bào)告及時(shí)性逐年提高，分別為39.09%、46.38%、52.72%。死亡醫(yī)學(xué)證明書的審核率較高且呈逐年上升趨勢，分別為98.97%、98.97%、99.82%，提示死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量逐年提高（見表1）。

死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)（如死因診斷不明、傷害意圖不明等所占比例）保持在較低比例（國家死因監(jiān)測要求各項(xiàng)死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)＜5%），提示編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)符合質(zhì)量要求（見表1）。

表1 2008年～2010年昆明市死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況分析

2.3 死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫情況

死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因鏈填寫完整率為 80%，根本死因推斷正確率為85%。

通過分析發(fā)現(xiàn)，昆明市2008年～2010年死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)根本死因推斷常見錯(cuò)誤為以下幾種（見表2）：

（1）無死因推斷，只填寫老死、猝死、來院已死或死因不明等，而未進(jìn)一步調(diào)查患者生前病史或沒有作出死因推斷，如表2的錯(cuò)誤類型1。

（2）根本死因推斷不正確，未按照根本死因選擇原則來推斷根本死因，如表2的錯(cuò)誤類型2。

（3）直接死因?yàn)榕R死前表現(xiàn)和癥狀，如呼衰、心衰、肝衰、腎衰、窒息、休克、昏迷、尿毒癥、敗血癥、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步填寫引起這些結(jié)果的根本死因；或直接死因?yàn)橐陨纤械倪@些表現(xiàn)和癥狀，并填寫了原發(fā)疾病，卻只選擇了這些癥狀做根本死因，如表2的錯(cuò)誤類型3。

（4）意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如只填寫車禍，而未詳細(xì)說明是行人與機(jī)動(dòng)車碰撞的事故還是機(jī)動(dòng)車與機(jī)動(dòng)車碰撞的事故等；或即使死因鏈填寫正確，而根本死因推斷為車禍所造成的臨床表現(xiàn)而未填寫外部原因；或死因鏈中只填寫填寫了臨床表現(xiàn)如顱腦損傷、中毒和窒息等，如表2的錯(cuò)誤類型4。

（5）腫瘤未明確良性和惡性及原發(fā)部位。當(dāng)原發(fā)癌和繼發(fā)癌同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇原發(fā)癌，如表2的錯(cuò)誤類型5。

（6）高血壓、糖尿病和與之有關(guān)的特異性疾病，應(yīng)選擇特異性疾病作為根本死因，如表2的錯(cuò)誤類型6。

（7）死因鏈邏輯順序不正確，將各種死因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒有順序和關(guān)系，或順序顛倒混亂，如表2的錯(cuò)誤類型7。

表2 昆明市2008年～2010年常見根本死因填報(bào)錯(cuò)誤舉例分析

3 討論

國際上都用死亡原因資料來反映一個(gè)地區(qū)的居民狀況和衛(wèi)生狀況，同時(shí)，死因資料也間接反映了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化對居民健康的影響。

死因監(jiān)測是一項(xiàng)基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生工作，是實(shí)踐公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要組成部分。死因監(jiān)測信息是反映社會(huì)發(fā)展水平和評(píng)價(jià)人群健康狀況的重要指標(biāo)之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確、可靠的死因登記報(bào)告對制定衛(wèi)生政策、確定資源配置和干預(yù)重點(diǎn)具有十分重要的意義。

死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報(bào)在生命統(tǒng)計(jì)科學(xué)中具有十分重要意義，其填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的及時(shí)性，有助于衛(wèi)生部門對死因進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，為政府和衛(wèi)生部們的決策及預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)[1～2]。根本死因信息的準(zhǔn)確性直接影響到死因構(gòu)成和疾病負(fù)擔(dān)模型分析的準(zhǔn)確性，因此需提高根本死因的正確推斷率，以達(dá)到提高根本死因填寫準(zhǔn)確性，以準(zhǔn)確確定首要防治的重點(diǎn)疾病。

目前，國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少[3～4]，該次昆明市2008年～2010年的死因監(jiān)測調(diào)查結(jié)果顯示，昆明市2008年～2010年根本死因填寫常見錯(cuò)誤為：無死因推斷，只填寫老死、猝死、來院已死或死因不明等；未按照根本死因選擇原則來推斷根本死因；意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確；腫瘤未明確良性和惡性及原發(fā)部位；當(dāng)原發(fā)癌和繼發(fā)癌同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇原發(fā)癌。根本死因填寫錯(cuò)誤的原因主要是醫(yī)生對根本死因的定義的理解不清，將臨終癥狀誤報(bào)為根本死因現(xiàn)象嚴(yán)重。提高根本死因準(zhǔn)確性的關(guān)鍵在于規(guī)范死因鏈填寫方法、掌握根本死因概念、區(qū)別最初導(dǎo)致死亡的疾病與臨終癥狀或最后疾病。

4 對策及建議

針對以上存在的問題，提出如下解決對策及建議：

4.1 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)體系，實(shí)行目標(biāo)管理

市衛(wèi)生局和各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局和市屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位簽定目標(biāo)責(zé)任狀，并定期進(jìn)行目標(biāo)考核，確保工作的落實(shí)；增加經(jīng)費(fèi)投入，完善報(bào)告網(wǎng)絡(luò)的硬件基礎(chǔ)，包括微機(jī)的配備等。

4.2 建立績效考核制度

定期組織開展考核、督導(dǎo)和培訓(xùn)，加強(qiáng)考評(píng)和督導(dǎo)工作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對報(bào)告的重視程度，并將考核結(jié)果與相關(guān)單位的績效考核掛鉤。

4.3 對報(bào)告人員提供及時(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，進(jìn)一步提高質(zhì)報(bào)質(zhì)量

衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，并保持工作隊(duì)伍的穩(wěn)定性，進(jìn)一步提高死亡信息上報(bào)及時(shí)性，提高審核率和降低遲審率；及時(shí)核對、查重、補(bǔ)漏、發(fā)現(xiàn)有問題的卡片相互溝通、修改或訂正，避免漏報(bào)、遲報(bào)等現(xiàn)象的發(fā)生，提高死亡報(bào)告率和死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作質(zhì)量。培訓(xùn)和指導(dǎo)的重點(diǎn)是死因漏報(bào)調(diào)查、死因編碼規(guī)則、死因鏈填寫方法、根本死因填寫要求和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

[1] 魯 蓓.提高《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填報(bào)質(zhì)量的管理實(shí)踐[J].中國醫(yī)院,2009,13(4):45-48.

[2] 鹿鳳苓,張群勇.網(wǎng)報(bào)死因監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)死亡登記系統(tǒng)的報(bào)告質(zhì)量分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(2):7-8.

[3] 葉 波,周有尚,陳世蓉.多死因的應(yīng)用研究[J].中國公共衛(wèi)生,1997,13(9):555-557.

[4] 錢月英,張應(yīng)忠,吳婉貞,等．死因調(diào)查質(zhì)量控制措施的探討[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),1994,6(8):5-6.