梁朝陽 唐建周 黃俊敏 羅耿畢

(廣西宜州市人民醫(yī)院，宜州市 546300)

隨著腹腔鏡技術及器械的快速發(fā)展以及患者對美容和微創(chuàng)要求，繼腹腔鏡膽囊切除術(LC)成為治療膽囊良性病變的“金標準”后，腹腔鏡闌尾切除術(LA)已成為一些醫(yī)療單位的固定術式。為探討以普通腹腔鏡器械隱瘢痕治療急性闌尾炎并穿孔的手術方法、效果及并發(fā)癥，我院自2010年8月至2011年12月采用隱瘢痕技術為80例急性闌尾炎并穿孔患者行LA手術，均取得成功，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例患者中男48例，女32例，年齡13～76歲，平均年齡41歲，病程12～84 h，術中腹腔鏡均證實為急性化膿性并穿孔，其中闌尾尖端穿孔37例、中部穿孔26例、根部穿孔17例;術后病理類型:急性蜂窩織炎性闌尾炎并穿孔67例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔13例。

1.2 手術方法 本組病例均插尿管留置排空膀胱，全麻，腹腔鏡使用30°10 mm史賽克普通腹腔鏡?；颊呦热⊙雠P位，顯示器位于患者頭部右側，術者及助手立于患者左側，助手撫鏡，于臍上緣作一1.0 mm弧形切口。氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在9～14 mmHg，穿刺10 mm trocar進鏡。直視下避開膀胱，在恥骨聯(lián)合左右側、陰毛邊緣各穿刺一5 mm trocar作為主操作孔及輔助操作孔，主操作孔位于左側，輔助操作孔位于右側。改頭低腳高 20°、左傾15°～30°仰臥位，以吸引器、單雙極電凝沖吸鈍性解剖法［1］、刮吸解剖法［2］分離闌尾周圍粘連及壞死組織、膿液，分離闌尾系膜至根部。如闌尾根部無壞死、穿孔，殘余根部10 mm以上則予以1號薇蕎抗菌縫線(強生公司生產(chǎn))套扎兩道，切除闌尾。如殘余根部10 mm以下不能有效套扎或闌尾根部已穿孔壞死，則距闌尾根部0.5 cm切除后以6×14圓針穿4號慕絲線，將圓針掰直如雪橇針狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身推入腹腔，“8”字縫合闌尾根部盲腸漿肌層1～2道包埋闌尾殘端。針線可經(jīng)恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出，標本袋折疊呈管狀送入臍部10 mm trocar。以鏡身退入腹腔，將切除闌尾、糞石、壞死組織裝入標本袋，生理鹽水、甲硝唑液沖洗腹腔。從10 mm trocar送入引流管，以鏡身將引流管推入腹腔，從右恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出實現(xiàn)腹腔引流安置，以分離鉗于左恥骨聯(lián)合5 mm trocar進入夾住標本袋口，將左恥骨聯(lián)合5 mm trocar與臍部10 mm trocar對接好，邊退鏡邊觀察。直視下將夾住標本袋的分離鉗尖送入臍部10 mm trocar內(nèi)，邊送標本袋邊拔出臍部10 mm trocar，實現(xiàn)將標本袋從腹腔經(jīng)臍部帶出。打開標本袋口，取出標本，臍部切口可吸收線縫合。

2 結果

80例患者手術均獲得成功，無1例中轉開腹;手術時間45～101 mim，手術平均時間57 mim，術中出血5～30 mL，術后排氣時間平均20 h，住院4～11 d，平均5.5 d，均治愈出院。1例術后第3天出現(xiàn)闌尾殘端漏，經(jīng)禁食、支持治療7 d治愈，余未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～13個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽，療效滿意，美容效果滿意。

3 討論

目前外科的發(fā)展方向是確保手術安全有效、最大限度地減少創(chuàng)傷、患者快速康復。繼腹腔鏡膽囊切除術(LC)成為治療膽囊良性病變的“金標準”后，腹腔鏡闌尾切除術(LA)已成為一些醫(yī)療單位的固定術式。實踐表明，LA與開腹闌尾切除術(OA)具有相同的手術安全性［3］。本著這一原則，我們基層醫(yī)院對普通腹腔鏡器械隱瘢痕治療急性闌尾炎并穿孔進行探索并取得成功，療效滿意。

3.1 隱瘢痕切口的選擇 我們選擇于臍上緣的10 mm切口作觀察孔，術畢予美容縫合，手術愈合后的瘢痕與臍融合難以觀察，還可將臍部整合為美容的形狀，取得意想不到的良好效果［4］。這是因為臍是胎兒出生后臍帶脫落遺留于人體腹部皮膚的自然瘢痕，是人體習慣性美感的標志。主操作孔及輔助操作孔均選擇于恥骨聯(lián)合左右側、陰毛分布邊緣的5 mm小切口，術后陰毛長好后可以遮掩切口瘢痕，瘢痕也遮掩于內(nèi)褲以內(nèi)，從而達到隱瘢痕作用。另外，這也避免了為了隱瘢痕術中需腹腔鏡轉移到左下腹的5 mm切口、主操作孔轉移到臍部10 mm切口［5］的操作更換及特殊器械的要求。

3.2 闌尾的切除及根部的處理 闌尾動脈是回結腸動脈的一支，行走于闌尾系膜的游離緣側，為一終末動脈，與盲腸的動脈血管無吻合支。如發(fā)生痙攣或血栓，闌尾血液循環(huán)即可因缺乏側支而發(fā)生障礙。盲腸后動脈雖有一分支至闌尾，但只供應闌尾的基底部［6］，急性闌尾炎并穿孔常已化膿壞死甚至壞疽、粘連致密、水腫，嚴重形成包裹。我們以吸引器、單雙極電凝，采用沖吸鈍性解剖法、刮吸解剖法才能有效地分離解剖。回盲部由回結腸血管供血，血運佳，闌尾根部及回盲部通常不易壞死，但充血水腫嚴重，質(zhì)脆。殘余根部10 mm以上時，通過抓鉗夾持才能牢靠，并以1號薇蕎抗菌縫線盡量靠近盲腸壁套扎，且套扎力度適中，力度過輕則套扎不牢，力度過大則切割組織也不能有效套扎。殘余根部小于10 mm時則因抓鉗夾持不牢，套扎難以奏效。闌尾根部已穿孔壞死時，我們采用以6×14圓針穿4號慕絲線，將圓針掰直如雪橇針狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身推入腹腔，“8”字縫合闌尾根部盲腸漿肌層1～2道包埋闌尾殘端，縫合后針線可經(jīng)恥骨聯(lián)合5 mm trocar拖出。我們應用以上方法處理80例患者均獲得成功，無1例中轉開腹。1例術后第3天出現(xiàn)闌尾殘端漏，經(jīng)禁食、支持治療7 d后治愈出院。這些精細工作有一定難度，不僅需要一定的學習曲線，更需要術者具備熟練腹腔鏡手術技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

3.3 切除闌尾后標本的取出 急性闌尾炎并穿孔常因腹腔感染、腹膜炎、腹腔膿液、糞石等原因術后致切口感染、腸粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥。有文獻報道［7，8］切口感染率30%～40%。切除闌尾后標本、糞石等的取出是關鍵步驟。急性闌尾炎并穿孔闌尾腫脹粗大、壞死化膿、質(zhì)地脆弱、糞石脫落等導致標本取出造成一定困難，我們以標本袋折疊呈管狀送入臍部10 mm trocar，以鏡身退入腹腔，將切除闌尾、糞石、壞死組織裝入標本袋保護完好，用生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，安置好腹腔引流管后以分離鉗于左恥骨聯(lián)合 5 mm trocar進入夾住標本袋口，將左恥骨聯(lián)合5 mm trocar與臍部10 mm trocar對接好。邊退鏡邊觀察，直視下將夾住標本袋的分離鉗尖送入臍部10 mm trocar內(nèi)，邊送標本袋邊拔出臍部10 mm trocar，實現(xiàn)將標本袋從腹腔經(jīng)臍部帶出，打開標本袋口，取出標本。這些操作有效地避免了腹腔污染、擴散及降低腹部切口感染幾率。

3.4 手術操作時間 田宋君等［9］報道急性化膿性闌尾炎在手術操作時間上LA與OA差異無統(tǒng)計學意義，我們用普通腹腔鏡器械治療急性闌尾炎并穿孔80例，手術時間45～101 mim，手術平均時間57 mim，手術耗時與開腹相當，其原因不僅是腹腔鏡探查容易發(fā)現(xiàn)闌尾，更需要術者具備熟練腹腔鏡手術技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

綜上所述，用普通腹腔鏡器械行急性闌尾炎并穿孔隱瘢痕手術安全可行，創(chuàng)傷小，恢復快，美容效果滿意，但操作復雜，術者必須具備熟練的腹腔鏡手術技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。

［1］ 陳建堯，徐衛(wèi)星，胡德?lián)P.沖吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(11): 1019－1020.

［2］ 倪春華，熊 詠，李壽柏，等.刮吸解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):450－452.

［3］ Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al.Infections complications following laparoscopic appendectomy［J］.Can J Surg，2006，49(16): 397－400.

［4］ 王存川，沈瑩瑩.臍孔在腹腔鏡手術中的價值與應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):481－484.

［5］ 林 藝，陶 凱，王秀英.腹壁隱疤痕腹腔鏡闌尾切除術47例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):943－944.

［6］ 黃潔夫.現(xiàn)代外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:1042－1043.

［7］ 褚海波，潘文龍，王怡波，等.腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)術式臨床比較［J］.實用醫(yī)學雜志，2004，21(2):101－102.

［8］ 李國祥，王潤華，石毅力，等.腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術的比較［J］.遵義醫(yī)學院學報，1998，21(1):51－52.

［9］ 田宋君，李中明，盧開剛.急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術與開腹手術的比較［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(19):1507.