覃思杰

(廣西宜州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，宜州市 546300)

硬膜外血腫在臨床中較常見，約占顱內(nèi)血腫的30%［1］。2006年8月后，我科對穩(wěn)定型硬膜外血腫手術(shù)方法進行改進，行鉆兩孔對沖沖洗加尿激酶液化引流，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2011年8月我科采用鉆兩孔置管對沖引流術(shù)治療穩(wěn)定型硬膜外血腫40例，其中男27例，女13例，年齡1歲6個月至65歲，平均41.7歲。受傷原因:交通事故傷18例，打擊傷5例，墜落傷13例，開顱去骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)對側(cè)硬膜外血腫4例。手術(shù)距受傷時間:24 h至5 d。入院前均經(jīng)頭顱CT確診，血腫位于額部15例，額顳部9例，顳頂部7例，頂枕部6例，跨竇后顱窩3例。經(jīng)多田公式:出血量=1/6π×a(長徑)×b(寬徑)× m(層厚)×c(層數(shù))計算，血腫量20～60 mL。臨床癥狀為頭痛、頭暈36例，惡心，嘔吐12例，視乳頭水腫10例，對側(cè)肢體運動功能障礙10例。術(shù)前GCS評分:13～15分27例，9～12分15例，5～8分8例。

1.2 治療方法 入院后按顱腦損傷治療，嚴密觀察生命征，頭顱CT檢查，脫水降腦壓，止血，腦細胞營養(yǎng)，防治并發(fā)癥，平衡水電解質(zhì)等處理。全部病例術(shù)前剃頭，行頭顱CT復查，確定血腫無進展增多。依CT定位，在顱表頭皮上畫出硬膜外血腫的范圍，選擇血腫前后緣或上下緣兩點作為鉆孔點。根據(jù)意識障礙程度及配合手術(shù)程度選擇局麻或全麻，分別做長約2 cm頭皮切口，直切至顱骨。剝離骨膜后用小型乳突掙開器掙開，鉆骨孔，直徑約1 cm，咬開顱骨成斜面，用吸引器沿顱骨內(nèi)板下向血腫中心吸出液態(tài)血腫及部分血塊，操作忌粗魯及用力過大損傷硬腦膜血管導致出血。檢查無活動性出血后向血腫中心插入F14規(guī)格的硅膠引流管，引流管頭端達血腫中心。用同樣的方法另鉆一孔并插入F14規(guī)格的硅膠引流管。用生理鹽水經(jīng)兩根引流管對沖沖洗，至沖洗液變淡、無活動性出血后停止。兩根引流管遠端分別從切口旁引出并接一次性腦室外引流瓶，固定引流管，分層縫合術(shù)口。若沖洗過程中發(fā)現(xiàn)引流液有新鮮滲血，可經(jīng)兩根引流管之間用凝血酶、雙氧水沖洗止血。若滲血較兇猛，則需擴大骨孔止血并懸吊硬膜。術(shù)后2 h以上開始用無菌生理鹽水對沖沖洗血腫腔，觀察無新鮮出血后注入含2～5萬U尿激酶的生理鹽水5 mL保留血腫腔，夾閉引流管2～4 h后放開，每日1～2次。沖洗過程中嚴格無菌操作。術(shù)后注意觀察生命征、神志瞳孔變化，及時復查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留量決定沖洗次數(shù)。頭顱CT顯示血腫基本清除干凈后拔出引流管。所有病例圍手術(shù)期使用抗菌藥物預防感染治療，術(shù)后止血、消腫、預防應激性潰瘍、腦神經(jīng)營養(yǎng)藥及對癥支持治療。依據(jù)病人腦壓情況決定是否使用脫水劑，盡量不用強力脫水劑，多輸生理鹽水以促進腦膨起，且利于硬膜外血腫排除。

2 結(jié)果

血腫基本清除干凈時間:術(shù)后第1天11例，術(shù)后第2天18例，術(shù)后3～4 d 7例，術(shù)后5 d 4例。2例活動性出血行擴大骨窗開顱清除血腫。無繼發(fā)出血、氣顱、感染。隨訪3～6個月，無1例復發(fā)。

3 討論

對于急性硬膜外血腫，幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，均有手術(shù)指征。常用骨瓣開顱清除血腫，必要時去骨瓣減壓。但對于發(fā)展緩慢、復查頭顱CT顯示血腫已穩(wěn)定的硬膜外血腫，腦中線移位＜1 cm，可考慮鉆孔清除血腫加置管引流術(shù)。既往臨床上多采用鉆單孔引流或小骨窗開顱清除血腫，都存在一些缺點，如鉆單孔不能沖洗，硬膜外血腫無腦脊液液化很難溶解吸收。此外，小骨窗開顱術(shù)后需顱骨修補，而大骨瓣開顱雖能徹底清除血腫，需要全麻，手術(shù)時間長，損傷大，出血多，費用高，恢復慢。

鉆兩孔置管血腫引流具有以下優(yōu)點:①損傷小。通常小骨窗直接約3 cm以上，面積9 cm2。若鉆直徑1 cm的兩孔面積只約2 cm2。鉆兩孔所致顱骨缺損才是小骨窗的1/4～1/5。②清除血腫、沖洗更方便，引流更充分。清除部分血腫后，兩根引流管頭部可相通，用生理鹽水從一根管注入通過另一根管引出，沖洗時不增加顱內(nèi)壓。③鉆孔在血腫的兩極，易于發(fā)現(xiàn)硬腦膜出血點，便于懸吊硬腦膜止血。④術(shù)后傷口疤痕小，顱骨缺損面積小，不需行顱骨修補。

關(guān)于鉆孔引流病例的選擇，應注意:①病情相對穩(wěn)定，復查頭顱CT血腫無增多，發(fā)病至少6 h以上。研究表明多數(shù)腦出血20～30 min后開始形成血腫，出血停止［2］。出血后血塊的填塞效應對于制止繼續(xù)出血有一定的作用，大部分硬膜外血腫不合并嚴重的腦挫傷，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分急性硬膜外血腫雖大于30 mL，因位于額頂、頂枕或顳后，并無嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀［3］。②頭顱CT對腦干周圍環(huán)池、四疊體池顯示清楚，而血腫同側(cè)腦挫裂傷不明顯，腦中線移位小于1 cm。孫濤等［4］認為，鉆孔引流的適應證主要為是否有腦疝的形成，因硬膜外血腫引起死亡及嚴重后遺癥的因素為是否有腦疝形成及腦疝形成對腦組織壓迫的時間。對于病情發(fā)展迅速、單純顳部血腫的病人不考慮鉆孔引流術(shù)。顳部硬膜外血腫出血來源多為腦膜中動脈損傷所致，為動脈性出血，發(fā)展迅速，易導致顳葉鉤回疝。對于顳部及中顱窩底懷疑為腦膜中動脈破裂出血的血腫，尿激酶有引發(fā)急性再出血風險，應選擇開顱手術(shù)［5］。③硬膜外血腫在顱內(nèi)的占位效應在不同的個體有不同的表現(xiàn)，相同的血腫量對于老年腦萎縮病人、出血部位在額葉的病例顱內(nèi)占位效應、中線移位相對輕一些，故對于硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)病例的選擇，不單從血腫量的多少來決定是否鉆孔引流。④沒有明顯的神經(jīng)功能損壞癥狀，如昏迷、瞳孔改變、明顯偏癱，就診時間長，血腫相對穩(wěn)定。

治療過程中應注意的問題:①手術(shù)距離受傷時間越短，術(shù)中活動性滲血的可能性越大，特別是傷后24 h之內(nèi)手術(shù)。對于術(shù)中活動性滲血一定要懸吊硬膜或擴大骨孔止血。②鉆孔位置要避開骨折線、靜脈竇。硬膜外血腫出血的來源可能是骨折處的板障靜脈，鉆孔在骨折線上容易引起骨折處滲血而難以止血。③術(shù)后視腦水腫、腦壓變化情況，盡量不用或少用脫水劑，防止顱內(nèi)壓降低后血腫增大。適當增加補液量，促進腦膨起而利于血腫排出，但需認真觀察沖洗引流液的情況，有可能出現(xiàn)引流管堵塞致大量硬膜下積液構(gòu)成顱內(nèi)高壓。④對于已有腦疝形成或伴有明顯神經(jīng)功能損壞者，應盡快行開顱手術(shù)。同時在引流過程中，要密切觀察引流液的顏色和患者的意識變化情況，如果引流液的顏色變鮮紅或者患者出現(xiàn)意識障礙加重，應及時復查CT，根據(jù)復查結(jié)果決定是否轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)［6］。

綜上所述，微骨孔入路技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標志，使用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，患者死亡率顯著降低，而且患者的神經(jīng)功能恢復情況和日常生活活動能力均有顯著改善，患者近期療效顯著。鉆兩孔置管引流治療穩(wěn)定型硬膜外血腫，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少、恢復快、治療費用低、患者及家屬易于接受。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學［J］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:436.

［2］ 韋祖斌，陸 田，梁喜安，等.高血壓腦出血微創(chuàng)引流療效分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(3):242－244.

［3］ 吳承遠.臨床神經(jīng)外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，161－163.

［4］ 孫 濤，蘇賀先，馬 駿，等.硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(3):352－353.

［5］ 馬樹成，張慶俊，孫曉楓，等.錐顱引流單純硬膜外血腫的適應證探討［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2000，8(4):248.

［6］ 牛大偉.早期微創(chuàng)治療硬膜外血腫的臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(10):76－77.