陳 林 劉 波

(廣西區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021)

隨著營養(yǎng)治療概念的不斷發(fā)展和對營養(yǎng)代謝認(rèn)識的逐步加深，對符合條件的危重患者強調(diào)應(yīng)在48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。鼻飼管是臨床最常用的經(jīng)鼻－食管－鼻飼管飼方法，但對球麻痹和昏迷、氣管插管等喪失吞咽功能和不能配合置管操作的患者，常規(guī)的經(jīng)鼻鼻飼管插管方式常常造成喉黏膜損傷、誤插入氣管，或會厭損傷等并發(fā)癥，使患者肺部感染機會增加。我院2008年2月至2011年6月對187例常規(guī)插鼻飼管困難的患者采取纖維支氣管鏡(纖支鏡)導(dǎo)引下置鼻飼管，成功率較高，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年3月至2011年5月，我院采取纖支鏡導(dǎo)引下置鼻飼管187例，其中女44例，男143例;年齡46～90歲，平均67歲。意識障礙及昏迷者22例，氣管插管者75例，腦血管疾病導(dǎo)致球麻痹45例，氣管切開者32例，口腔疾病6例，頸椎病者7例。

1.2 器材 日本Olympus BP-60纖支鏡，選擇性插管導(dǎo)絲(長度＞140 mm)，滅菌石蠟油，一次性無重頭雙端口鼻飼管(泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易上海有限公司)，20 mL一次性滅菌注射器;麻黃素滴鼻液2 mL及2%利多卡因注射液5 mL。

1.3 方法 ①纖支鏡導(dǎo)引法:麻黃素滴鼻液和2%利多卡因注射液適量，常規(guī)纖支鏡操作，鼻腔術(shù)前準(zhǔn)備，入鏡后在梨狀窩內(nèi)側(cè)放置纖支鏡可彎曲部，送入食道上段＞10 cm，從操作孔放入導(dǎo)絲100 cm后退鏡，將導(dǎo)絲留于食道內(nèi)。鼻飼管外涂滅菌石蠟油后，將導(dǎo)絲近端插入鼻飼管前端孔，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入鼻飼管到所需距離后將導(dǎo)絲從鼻飼管尾端取出。注射器從鼻飼管尾端注入空氣，檢查有無氣過水聲，確定鼻飼管在胃內(nèi)后，固定鼻飼管。②纖支鏡明視法:麻黃素滴鼻液和2%利多卡因注射液適量，常規(guī)纖支鏡操作，鼻腔術(shù)前準(zhǔn)備，纖支鏡從一側(cè)鼻腔進(jìn)入梨狀窩停止，鼻飼管經(jīng)另側(cè)鼻腔插入至咽喉部，在纖支鏡觀察下，調(diào)整患者體位，或調(diào)整鼻飼管進(jìn)入方向，使鼻飼管順利插入食道內(nèi)。

2 結(jié)果

187例患者采取經(jīng)纖支鏡導(dǎo)引法插入鼻飼管135例，均1次成功，無明顯鼻咽部黏膜損傷;52例采用纖支鏡明視法插入鼻飼管，49例1次成功，不成功的3例改用纖支鏡導(dǎo)引法后，均成功置入。187例均無損傷、出血和導(dǎo)絲打結(jié)情況。

3 討論

近年來，隨著對胃腸道功能的深入研究，逐漸認(rèn)識了胃腸道不僅僅是單純的消化器官，還是重要的免疫器官。腸道內(nèi)營養(yǎng)支持療法與胃腸外營養(yǎng)支持療法相比較，有其獨特的優(yōu)越性，表現(xiàn)在營養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)腸道直接消化吸收，更符合自然生理過程，對維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整具有重要意義。危重患者早期經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅可改善代謝狀況和全身營養(yǎng)，還可減少多器官功能障礙的發(fā)生率，從而減少死亡率。

大多數(shù)患者通過調(diào)整體位等措施，均可順利插入鼻飼管。對吞咽反射明顯減弱、球麻痹和昏迷的患者，配合插管操作存在著困難，鼻飼管插管時易誤入氣管;體重明顯超重(短頸)者或咽喉部存在病變者，鼻飼管插管操作不易成功，反復(fù)的插管操作容易損傷局部面膜，造成水腫、出血等并發(fā)癥。經(jīng)口鼻氣管插管或氣管切開置管者，因局部解剖發(fā)生了改變，鼻飼管插管更易誤入氣道，同時易造成口咽部的分泌物誤吸，引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。頸部外傷和手術(shù)也可引起鼻飼管插管操作困難。

過去對于鼻飼管插管困難者多采用以下方法進(jìn)行操作。(1)導(dǎo)引法:①氣管導(dǎo)管導(dǎo)引法:不需要特殊設(shè)備，但氣管導(dǎo)管質(zhì)地粗硬，易造成鼻黏膜損傷，導(dǎo)致鼻出血。鼻息肉及鼻甲肥大患者氣管導(dǎo)管插入比較困難，勉強插入引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。②手指定位導(dǎo)引法:雖可減少鼻飼管在口腔內(nèi)的盤結(jié)，提高置管成功率，但需氣管導(dǎo)管引導(dǎo)手指進(jìn)入口咽部，且需患者配合，打開口腔才能順利進(jìn)行。③輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)法:輸尿管比鼻飼管更細(xì)更硬，可提高插管成功率，但容易造成口咽部和食管損傷。(2)加硬法:鼻飼管冷凍加硬法:因凍硬的鼻飼管進(jìn)入口咽和食管后不久即受熱軟化，不易損傷插管路徑上的組織，但硅膠鼻飼管經(jīng)驗證不適用于此法。鋼絲內(nèi)支撐加硬法:較安全的配套導(dǎo)絲鼻飼管需進(jìn)口而在臨床上較少應(yīng)用，臨時配制的金屬絲極易因操作不當(dāng)而在插置過程中露出鼻飼管頭端，導(dǎo)致口咽部和食道損傷。(3)明視法:直接喉鏡可引導(dǎo)鼻飼管明視插入，但喉鏡探視咽喉時，不但容易引起口唇、牙齒、顎和咽喉部的損傷，還可導(dǎo)致出現(xiàn)循環(huán)過度興奮為特征的插管心血管反應(yīng)，嚴(yán)重者還會誘發(fā)出現(xiàn)腦血管意外或嚴(yán)重的致死性心率失常。(4)側(cè)位拉舌插鼻飼管法。臨床上盡管對鼻飼管置入困難者采取了許多輔助措施，但大多存在著一定的局限性和失敗率。

纖支鏡從1967年開始應(yīng)用于臨床，其在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療的應(yīng)用范圍不斷得到擴展，近年來更廣泛地應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科，具有較高的診斷和治療價值，如經(jīng)支氣管活檢術(shù)、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、經(jīng)支氣管肺泡灌洗、輔助氣管插管、吸除氣道分泌物和黏液栓等等。但應(yīng)用纖支鏡輔助鼻飼管置入困難者置入鼻飼管的報道較少［1，2］。作者對187例鼻飼管置入困難者用纖維支氣管鏡導(dǎo)引鼻飼管插管，經(jīng)纖支鏡導(dǎo)引鼻飼管插管的135例均1次成功;經(jīng)纖支鏡明視導(dǎo)引鼻飼管插入52例，1次成功者49例，3例改用纖支鏡引導(dǎo)后亦獲得成功插入。全部病例無1例出現(xiàn)出血、損傷和導(dǎo)絲打結(jié)現(xiàn)象。

纖支鏡導(dǎo)引困難鼻飼管插入具有以下優(yōu)點:①纖支鏡柔韌性較好，可明顯減少口咽部和鼻的損傷。②纖支鏡可在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)鏡頭方向，亮度高，觀察視野大，圖像清晰，操作均在直視下進(jìn)行，無常規(guī)鼻飼管插管的盲目性，沒有反復(fù)試插操作，損傷概率小，成功率較高，對肥胖(短頸)、頸部手術(shù)和頸部創(chuàng)傷患者尤為適用。③插管操作時間縮短，患者痛苦小，操作時對患者體位無嚴(yán)格要求，對體位造成的頸椎損傷風(fēng)險較低;可以在床邊進(jìn)行操作，不必搬動患者［3］。④纖支鏡管徑比較小，與鼻飼管直徑相差無幾，可比較順利地經(jīng)鼻腔插入，不必經(jīng)口腔放置輔助器具，患者比較容易耐受。對張口受限和頭頸屈伸度比較小的患者也適用。⑤避免了因直接喉鏡挑視咽喉可能造成的損傷和插管心血管反應(yīng)等并發(fā)癥。⑥便于清除鼻腔、口咽部的分泌物，能夠較清晰地顯示口咽喉等部位的解剖關(guān)系，提高插管一次成功率，還可防止口咽部的分泌物誤吸進(jìn)入氣管，降低肺部感染率。

利用纖支鏡導(dǎo)引鼻飼管插管具有安全可靠、簡單迅速、成功率較高的特點，是目前困難鼻飼管置入的較先進(jìn)方法，可隨著纖支鏡技術(shù)在各級醫(yī)院的普及而逐步推廣應(yīng)用。

［1］ 委彩虹，郭 超，楊 林.纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU中的療效評價［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4):408－410.

［2］ 王 寧，李華瑩，孫 平.氣管切開患者胃管置入方法的探討［J］.護士進(jìn)修雜志，2007，22(15):1427－1428.

［3］ 周 涓.纖維支氣管鏡在氣管切開昏迷病人中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(2):208－209.