林榮繁

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

十二指腸瘺(duodenal fistula)是臨床上一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，分內(nèi)瘺和外瘺，外瘺又可分為殘端瘺和側(cè)壁瘺，可引發(fā)機體全身和局部病理生理紊亂。目前對于該病還沒有很好的診治手段，其病死率在目前仍高達25%以上［1］。十二指腸瘺的原因包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和合并其他疾病，其中醫(yī)源性約占80%，其次是創(chuàng)傷約占10%，其他較少見的原因為腫瘤、結(jié)核、克羅恩病及放射性等病理因素。還有一種常見的類型，即膽囊十二指腸瘺(cholecystoduodenal fistula)或膽總管十二指腸瘺(choledochoduodenal fistula)，即膽囊或膽總管與十二指腸之間形成的不正常通道，該病通常是慢性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石、十二指腸潰瘍引起的，無特殊臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷比較困難［2］，一般在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并確診。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上有關(guān)十二指腸瘺的診斷和治療方面取得了很大的進步，本文就十二指腸瘺的診斷和微創(chuàng)治療進展綜述如下。

1 十二指腸瘺的診斷

現(xiàn)今輔助檢查多種多樣，十二指腸外瘺的診斷相對容易。臨床上對十二指腸內(nèi)、外瘺的診斷主要應(yīng)用瘺管造影、瘺管的活組織病理學(xué)檢查、腹腔穿刺、腹部 B超、MRI及CT［3］等檢查方法。這些方法尤其在對術(shù)前診斷困難的膽囊十二指腸瘺或膽總管十二指腸瘺的診斷方面取得了較大的進展。

1.1 超聲診斷 左艷潔等［4］總結(jié)了37例經(jīng)手術(shù)證實為膽囊十二指腸瘺患者的聲像圖特點，發(fā)現(xiàn)37例聲像圖中32例膽囊萎縮，5例膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清，31例膽囊或膽管內(nèi)積氣，17例膽石性腸梗阻。程春霞等［5］對5例經(jīng)手術(shù)證實為膽囊十二指腸瘺的患者均經(jīng)腹部超聲檢查，超聲圖像顯示膽囊結(jié)石大小為1.0～7.0 cm，其中3例膽囊區(qū)見弧形強回聲反射后伴聲影，另2例膽囊內(nèi)小結(jié)石聲像圖不典型。Maternini等［6］研究后也認為超聲檢查為診斷膽囊十二指腸瘺的可靠方法，可用于術(shù)前評價。

1.2 多層螺旋CT(MSCT)診斷 張旭輝等［7］報告了6例經(jīng)手術(shù)證實的膽囊結(jié)石并十二指腸瘺的MSCT表現(xiàn)，MSCT圖像顯示膽囊萎縮4例，膽囊體積增大2例;膽囊內(nèi)結(jié)石4例，膽囊無結(jié)石2例;膽囊壁鈣化2例，膽囊內(nèi)積氣2例，膽管積氣1例;6例膽囊周圍結(jié)構(gòu)顯示均欠清晰，4例軟組織塊影包繞膽囊及十二指腸;3例結(jié)石性腸梗阻，結(jié)石位于回腸末端。何升校等［8］對CT平掃后高度懷疑膽囊十二指腸瘺的9例病人進行低張增強掃描，然后利用軟件進行后處理，得出的診斷與手術(shù)結(jié)果進行比較，9例病人中MSCT直接發(fā)現(xiàn)瘺口的6例，3例未發(fā)現(xiàn)瘺口，其中2例發(fā)現(xiàn)結(jié)石掉入腸道，1例高度懷疑，經(jīng)手術(shù)確診。Hwang等［9］的研究表明，MSCT具有較高的密度分辨率及空間分辨率，結(jié)合多平面重組及臨床資料，可為膽囊結(jié)石并十二指腸瘺的診斷提供重要信息，其中低張增強掃描能很好地直接顯示瘺口。

1.3 造影診斷 裴峰等［10］對23例結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查懷疑并發(fā)膽囊十二指腸瘺，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上進一步接受超聲造影檢查。給予患者口服胃腸道造影劑動態(tài)觀察有無膽囊十二指腸瘺，見18例患者十二指腸內(nèi)造影劑經(jīng)瘺口進入膽囊，手術(shù)證實均有膽囊十二指腸瘺;未見造影劑進入膽囊者5例，手術(shù)證實有膽囊十二指腸瘺的2例、無膽囊十二指腸瘺的3例。耿敬標(biāo)等［11］認為上消化道造影簡單易行，可提供膽總管十二指腸瘺(choledochoduodenal fistula，CDF)直接依據(jù)，但陽性率較低，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)對CDF診斷有優(yōu)勢，可直接顯示瘺口的形態(tài)，兩者結(jié)合可互為補充。龐恩文等［12］采用GE TX-Ⅲ遙控數(shù)字胃腸X線機為5例CDF的患者行常規(guī)胃腸氣鋇造影檢查，結(jié)果5例胃腸氣鋇造影檢查中發(fā)現(xiàn)經(jīng)球后段致膽總管顯影，呈樹枝狀，向肝內(nèi)延伸，而后肝內(nèi)膽管逐漸顯影，類似肝膽系統(tǒng)造影所見;于俯臥右前斜位見鋇液可迅速進入各支肝管，仰臥右前斜位見鋇劑反流回球部，空氣可進入膽總管及各支肝管，形成雙對比影像。5例患者均可見十二指腸球部變形、球部“激惹征”及龕影，2 h后胸腹透視及右上腹區(qū)X片示膽道內(nèi)鋇劑已完全排空。

2 十二指腸瘺的治療

2.1 十二指腸瘺治療策略進展 傳統(tǒng)的觀念認為，腸瘺發(fā)生后3個月才可以進行確定性手術(shù)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，腸瘺治療觀念發(fā)生了改變，在腸瘺發(fā)生的早期，即可實施確定性手術(shù)－腸瘺切除腸吻合術(shù)。治療策略的主要內(nèi)容為［13，14］:①早期限制性手術(shù):即先引流，待感染控制、炎癥消退、營養(yǎng)狀況得到改善后再行后期確定性手術(shù)。②支持治療:根據(jù)引流量、胃腸減壓量和尿量等調(diào)節(jié)補液量，測定電解質(zhì)和血氣分析，及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③營養(yǎng)支持:研究表明患者的營養(yǎng)狀況和腸瘺治愈率、病死率具有相關(guān)性;營養(yǎng)狀況直接影響小腸瘺患者接受確定性手術(shù)的時機和瘺口的愈合。黎介壽在20世紀(jì)70年代就提出重視腸外瘺患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，“腸道有功能，安全時就應(yīng)使用腸道”已成為目前公認的腸瘺患者營養(yǎng)治療的原則［15］。④小腸液回輸:小腸液回輸可以通過回收、過濾、空腸造瘺輸入，或通過瘺口近、遠端造口體外連接的方法完成。⑤瘺道封堵:充分的沖洗引流、良好的控制感染、局部新鮮的肉芽組織以及造影證實瘺口周圍無膿腔是封堵成功的關(guān)鍵，完整的瘺道形成和患者穩(wěn)定的全身狀況是封堵治療的必要條件。⑥后期確定性手術(shù):由于目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式可遵循，必須根據(jù)病人的具體條件、病期、病變情況，選擇合適的手術(shù)方式治療十二指腸瘺。

2.2 十二指腸瘺的微創(chuàng)治療進展 目前這方面的進展主要體現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)的進步，還有包括機器人手術(shù)的應(yīng)用等比較新的進展，這些技術(shù)上的創(chuàng)新使得膽囊十二指腸瘺的治療效果和預(yù)后都取得了很大進步。

2.2.1 腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺 近年來，關(guān)于腹腔鏡下成功治療膽囊十二指腸瘺的個案報道逐漸增多，手術(shù)原則是切除膽囊，切斷瘺管，閉合瘺口。王崇高等［16］回顧性分析19例腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺手術(shù)患者的臨床資料。其中腹腔鏡手術(shù)16例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)時間為(120±20)min，術(shù)后住院時間4～9 d，無早期手術(shù)并發(fā)癥，亦無死亡病例，隨訪6～36個月，無晚期手術(shù)并發(fā)癥。韓濤等［17］腹腔鏡手術(shù)治療膽囊十二指腸瘺31例，方法為:腔鏡下分離膽囊底部，觀察解剖路線和膽囊與臨近器官的關(guān)系，經(jīng)膽囊穿刺膽系造影，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，鏡下關(guān)閉瘺口，腹腔引流、胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺31例，均腹腔鏡下解剖、關(guān)閉瘺口成功，無術(shù)后出血和十二指腸膽汁漏。一些學(xué)者總結(jié)了腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺的優(yōu)越性，他們認為由于腹腔鏡有5～15倍的放大作用，且視野良好，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平，十二指腸瘺口修補后更加安全、可靠;而且分離時的手術(shù)間隙小，內(nèi)臟干擾小，組織解剖更為精細，直接因手術(shù)損傷造成誤傷周圍組織器官的機會少。微創(chuàng)空腔臟器修補術(shù)，手術(shù)需時短，腹壁神經(jīng)、肌肉損傷小，胃腸道干擾小，功能恢復(fù)快，胃管留置時間短，術(shù)后活動早，患者痛苦少。術(shù)中對膽囊周圍粘連仔細地分離、檢查和熟練的腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［18，19］。

2.2.2 內(nèi)鏡下封堵術(shù)治療十二指腸瘺 經(jīng)纖維內(nèi)鏡下應(yīng)用硅膠片、纖維蛋白膠內(nèi)堵促進腸外瘺愈合，可完全不損傷瘺道或使瘺道不擴大，同時能使補片充分放置到內(nèi)漏口最佳位置，拉緊瘺道牽引線后，補片能較好地貼緊漏口周圍腸壁，從瘺道內(nèi)口堵住瘺道使腸液外漏立即減少，恢復(fù)腸道連續(xù)性。同時該技術(shù)還可以不受時間的限制，腸外瘺診斷明確時即可使用內(nèi)堵治療，這可避免因長期的腸瘺導(dǎo)致病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良、感染與多器官功能衰竭。林秀英等［20］報道內(nèi)鏡下纖維蛋白膠封堵術(shù)治療十二指腸瘺1例，患者因ERCP穿孔手術(shù)修補后并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)營養(yǎng)支持、引流、抗感染等綜合治療，瘺口久未閉合?；颊呖謶衷俅问中g(shù)而行內(nèi)鏡下堵瘺。手術(shù)結(jié)果順利，患者康復(fù)快，封堵術(shù)后半個月痊愈出院。岑云云等［21］報道2例經(jīng)內(nèi)鏡下放置橡膠補片成功治療十二指腸瘺。

2.2.3 胃造瘺術(shù)治療十二指腸結(jié)腸瘺 賈震易等［22］經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)治療十二指腸結(jié)腸瘺1例。該病人由于剛接受了乙狀結(jié)腸切除及造瘺手術(shù)，存在中度營養(yǎng)不良。在PEG基礎(chǔ)上將營養(yǎng)管放置到瘺口遠端十二指腸和空腸，順利開展了腸內(nèi)營養(yǎng)。入院后為給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)實施了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)，術(shù)前全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持1周。術(shù)后第2天起通過空腸營養(yǎng)管進行EN，采用持續(xù)重力滴注法，起初予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP) 500 ml/d，術(shù)后3周增至1 500 ml/d，病人營養(yǎng)狀況明顯改善，體重增至62 kg。

2.2.4 胰腺膿腫合并十二指腸瘺的治療 王雷等［23］報道內(nèi)鏡治療胰腺膿腫合并十二指腸瘺1例，手術(shù)后患者恢復(fù)良好。該結(jié)果表明，內(nèi)鏡直接經(jīng)皮行腹腔內(nèi)感染清除是可行的，同時多種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合可以解決常規(guī)傳統(tǒng)外科手術(shù)無法解決的問題。這也正是經(jīng)過自然腔道腹腔內(nèi)手術(shù)(NOTES)的手術(shù)思想，也為臨床處理胰腺周圍感染提供了一種新的方法。

2.2.5 達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)(da Vinci surgical system，DVSS)DVSS是目前世界上最先進的微創(chuàng)手術(shù)方式，其在腹部外科尤其是肝膽胰外科許多手術(shù)中的應(yīng)用價值已經(jīng)得到充分肯定。車金輝等［24］分析1例經(jīng)DVSS治療的膽石癥合并膽囊十二指腸瘺的臨床資料，患者在DVSS輔助下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石 T管引流術(shù)，手術(shù)時間236 min，術(shù)后第3天肛門排氣，拔除胃管及腹腔引流管，術(shù)后1周拆線出院。術(shù)后50 d拔除T管。術(shù)后經(jīng)3個月隨訪，患者飲食正常，大便正常，無不適。結(jié)果表明DVSS應(yīng)用于復(fù)雜膽道系統(tǒng)疾病的治療，術(shù)野清晰，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

3 展望

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，以及腫瘤、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的上升，各種腸瘺的發(fā)生率也必然顯著增高。由于膽囊十二指腸瘺的臨床癥狀隱匿性和治療的復(fù)雜性，對該病的診斷和治療仍需進一步做深入的研究。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，藥物和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，十二指腸瘺的診斷和治療技術(shù)將會躍上一個新臺階。

［1］ Li JS，Ren JA，Zhu WM，et al.Management of enterocutaneous fistula 30-year clinical experience［J］.Chin Med J，2003，116(2):171－175.

［2］ Milias K，Deligiannidis N，Papavramidis TS，et al.Biliogastric diversion for the management of high-output duodenal fistula:report of two cases and literature review［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(2): 299－303.

［3］ 薛利軍，尹 路，林謀斌，等.腹部手術(shù)后腸瘺的診療體會［J］.腹部外科，2010，23(4):227－229.

［4］ 左艷潔，王光霞.膽囊十二指腸瘺的超聲診斷［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2009，(2):43－44.

［5］ 程春霞，趙耀德，李五生.膽囊十二指腸瘺的超聲診斷［J］.實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8(2):106－107.

［6］ Maternini M，Tozzi P，Vuilleumier H，et al.Intra vascular ultrasound: one more tool to diagnose aortoduodenal fistula［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(5):542－544.

［7］ 張旭輝，夏進東，趙 年，等.MSCT對膽囊結(jié)石并十二指腸瘺的診斷價值［J］.放射學(xué)實踐，2010，25(5):526－528.

［8］ 何升校.多層螺旋CT低張增強在膽囊十二指腸瘺診斷中的價值［J］.江西醫(yī)藥，2008，43(12):1414－1416，1294.

［9］ Hwang JB，Park MH，Choi SO，et al.How strong construction toy magnets are!A gastro-gastro-duodenal fistula formation［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2007，44(2):291－292.

［10］裴 峰，劉玉祥，章菲菲，等.口服胃腸道造影劑超聲造影診斷膽囊十二指腸瘺［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(7)1293－1295.

［11］耿敬標(biāo).上消化道造影及逆行胰膽管造影對膽總管十二指腸瘺的診斷價值［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(2):204－205.

［12］龐恩文，許華莉，龐家懿.口服胃腸道造影劑超聲造影診斷膽囊十二指腸瘺［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(9):1940－1941.

［13］秦新裕.腸瘺治療的現(xiàn)狀和未來［J］.臨床外科雜志，2007，15 (10):655－656.

［14］ Soulsby R，Leung E，Williams N.Malignant colo-duodenal fistula，case report and review of the literature［J］.World J Surg Oncol，2006，4(2):86－87.

［15］ 黎介壽，主編.腸外瘺［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:296－300.

［16］王崇高，趙新潮，胡昇庠，等.膽囊十二指腸瘺的腹腔鏡治療體會［J］.中國醫(yī)師進修雜志.綜合版，2010，(35):51－52.

［17］韓 濤，陳敬彬，何禮安等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊十二指腸瘺31例［J］.實用醫(yī)藥雜志，2010，27(4):294－295.

［18］Verma GR，Kaman L，Singh G，et al.External duodenal fistula following closure of duodenal perforation［J］.Indian J Gastroenterol，2006，25(1):16－19.

［19］ Mauch M.Cholededochal stone and asymptomatic biliary-duodenal fistula without intrahepatic aerobily［J］.Ultraschall Med，2005，26 (4):260－261.

［20］林秀英，王 霞，張 嘯.內(nèi)鏡下纖維蛋白膠封堵術(shù)治療十二指腸瘺1例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(11):607－608.

［21］岑云云，徐鵬遠，吳佩弢，等.經(jīng)纖維內(nèi)鏡補片內(nèi)堵術(shù)成功治療十二指腸瘺2例報道［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(6):164－166.

［22］賈震易，陳尼維，高 琦，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療十二指腸結(jié)腸瘺1例［J］.中國實用外科雜志，2009，29(5):452－453.

［23］王 雷，樊超強，任 瑋，等.內(nèi)鏡治療胰腺膿腫合并十二指腸瘺1例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(3):156－158.

［24］車金輝，嵇 武，丁 凱，等.達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)治療膽石癥合并膽囊十二指腸瘺［J］.臨床誤診誤治，2011，24(7):25－26，封3.