許承志

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院，南寧市 530012)

我院2003年5月至2011年3月行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺治療顱內(nèi)出血60例，均應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針在CT定位引導(dǎo)下進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男42例，女18例，年齡24～87歲，平均64歲。腦內(nèi)出血58例，其中基底節(jié)出血31例、腦葉出血16例、丘腦出血11例，慢性亞急性硬膜下血腫2例。出血量按多田氏公式計(jì)算，丘腦出血11例量約15～25 mL，基底節(jié)區(qū)及腦葉出血47例量約30～80 mL，2例慢性亞急性硬膜下血腫大于100 mL。58例的腦內(nèi)出血發(fā)病時(shí)間為30 min至24 h，其中38例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3 h以內(nèi);2例慢性亞急性硬膜下血腫分別為65 d和80 d。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、昏迷等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采用 SIEMENS HIGHQ和島津SCT-4500TE型CT機(jī)掃描，患者仰臥，以聽眥線為基線，層距、層厚均為5～10 mm，測(cè)量血腫大小，計(jì)算出血量。選擇血腫最大層面為基準(zhǔn)，計(jì)算血腫最大層面與OM線的距離，用CT機(jī)的掃描定位燈選擇相當(dāng)于血腫最大層面的定位線，放置小金屬標(biāo)志物(患者頭部需備皮處理)，掃描確定體表穿刺點(diǎn)，掃描層厚為5 mm，以保證準(zhǔn)確性，穿刺點(diǎn)應(yīng)于血腫偏底部，更有利于血腫的抽吸。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開皮層大血管及腦重要功能區(qū)。測(cè)量從體表穿刺點(diǎn)到血腫靶點(diǎn)距離即為進(jìn)針深度，可選YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針的長度型號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或外科醫(yī)生操作，常規(guī)消毒頭皮，局麻，經(jīng)體表穿刺點(diǎn)用YL-1型顱骨穿刺針直流電鉆快速鉆孔穿通顱板，穿刺方向與OM線平行，穿刺針進(jìn)針深度到達(dá)預(yù)定測(cè)量值時(shí)，拔出針芯即有血液流出，接10 mL或50 mL注射器(視出血量定)抽吸，注意觀察血液顏色，應(yīng)為陳舊暗紅色血液或小血塊，如為新鮮血液流出應(yīng)立即停止抽吸，并進(jìn)行止血處理，復(fù)查CT觀察血腫大小。對(duì)于出血時(shí)間小于6 h且有腦疝形成的，首次抽出量不超過血腫量的50%，間隔2～4 h復(fù)查CT，未出現(xiàn)再出血，可進(jìn)行二次抽吸。根據(jù)血腫清除情況決定是否應(yīng)用尿激酶，血凝塊較大時(shí)，在確保穿刺針尖在血塊內(nèi)將血塊粉碎并抽吸，定期用1×104U至2×104U尿激酶加生理鹽水5 mL稀釋后注入血腫內(nèi)，夾閉引流管2～4 h，然后負(fù)壓引流，術(shù)后CT掃描觀察血腫引流情況。一般術(shù)后3～5 d血腫基本清除或大部分清除時(shí)拔針，血腫引流清除不滿意的應(yīng)繼續(xù)沖洗引流，時(shí)間最長延至術(shù)后7 d拔管。

2 結(jié)果

本組60例均一次性穿刺成功，穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)血腫預(yù)定位置，并成功抽出血凝塊，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。其中痊愈23例(占 38.33%)，完全恢復(fù)日常生活;偏癱 36例(占60%);死亡1例(占1.67%)者為拔管后2周再次出現(xiàn)腦出血、腦疝死亡，此前做增強(qiáng)掃描提示腦動(dòng)靜脈畸形。本組無術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

顱內(nèi)出血在治療上目前采用內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療兩種方法，對(duì)于幕上顱內(nèi)出血小于30 mL、患者神志清醒的，或腦內(nèi)血腫分散者，一般采用內(nèi)科保守治療。外科手術(shù)治療常規(guī)為骨窗開顱手術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，費(fèi)用大，且對(duì)深部基底節(jié)區(qū)的出血行常規(guī)開顱手術(shù)難度大，效果極差［1］。近年來在CT定位下的顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺抽吸治療術(shù)顯示出其優(yōu)越性，應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針鉆孔，其外徑只有3 mm，在顱內(nèi)創(chuàng)傷很小，穿刺手術(shù)對(duì)腦組織的創(chuàng)傷甚微，遠(yuǎn)小于血腫壓迫對(duì)腦組織的損傷［2］，操作簡單，易于掌握，療效顯著，患者康復(fù)快，降低病死率［3］;作者采用CT簡易定位引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫，穿刺針均能準(zhǔn)確到達(dá)血腫內(nèi)預(yù)定位置，配合血腫腔內(nèi)注入尿激酶進(jìn)行抽吸引流，取得了良好療效。

穿刺時(shí)機(jī)的選擇上，目前意見仍不統(tǒng)一。作者認(rèn)為早期穿刺抽吸引流血腫可以最大限度緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減少或防止腦疝形成，更有利于受壓神經(jīng)元的恢復(fù)。特別是急性腦出血并有腦疝的患者，應(yīng)提倡早期CT定位穿刺抽吸引流，對(duì)提高患者的生存率及以后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。本組38例患者發(fā)病時(shí)間距手術(shù)穿刺在3 h內(nèi)，血腫以血凝塊為主，不易抽出，在確保穿刺針尖在血塊內(nèi)將血凝塊粉碎并抽吸，同時(shí)注入尿激酶后引流，均取得滿意效果。值得注意的是，手術(shù)穿刺前應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)，首次抽吸的量不應(yīng)超過出血量的50%［4］，使用止血藥物防止再出血，復(fù)查CT觀察是否有再出血現(xiàn)象，聯(lián)合局部低溫法治療有助于改善和促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)［5］。低齡或高齡者不應(yīng)作為此手術(shù)的禁忌。有報(bào)道新生兒維生素K缺乏遲發(fā)性腦出血經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)取得很好的效果［6］。本組患者有一年齡最大的87歲者也取得良好效果。對(duì)于有心肺功能障礙及其他臟器疾病者一般不影響微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)發(fā)病后血壓不穩(wěn)定，血壓過高，眼底有出血和病前有嚴(yán)重心、肺、腎等功能衰竭及出凝血時(shí)間過長者不宜手術(shù)［7］。

CT定位引導(dǎo)下穿刺顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，操作簡單，易于掌握，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，安全有效，患者康復(fù)快，患者家屬容易接受，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 張永葆，祝善堯，徐 勁.丘腦出血CT分型的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，11(12):112－113.

［2］ 杜建新，凌 峰.小骨窗開顱和鉆孔引流術(shù)治療腦出血的比較研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1(7):292－294.

［3］ 卞 林，陳煒毅，陳光烈，等.微創(chuàng)穿刺治療重癥高血壓腦出血69例臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(13):1799－1800.

［4］ 王文獻(xiàn)，周國興，岳恒志，等.CT定位微創(chuàng)抽吸術(shù)治療130例腦出血分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2001，20(12):960－961.

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［6］ 趙長地，劉紅軍.CT定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫120例臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(7):425－426.

［7］ 彭 斌，陳云清，黃 楚.超早期與早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，24(3):256－257.