駱元國

(廣西全州縣人民醫(yī)院普外科，全州縣 541500)

急、慢性闌尾炎是普外科常見病及多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是外科治療的最好方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應用于普通外科各個方面，腹腔鏡也在基層醫(yī)院普及。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)創(chuàng)傷少，恢復快，并發(fā)癥少，技術(shù)操作不難，逐漸被外科醫(yī)生和患者所接受。本院從2010年2月開展腹腔鏡技術(shù)至2011年10月共行腹腔鏡闌尾切除68例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例，男32例，女36例，年齡16～68歲，平均34歲。發(fā)病時間3～72 h，平均病程30 h。68例術(shù)前均有右下腹壓痛，反跳痛;白細胞＞10.0×109/L者60例，白細胞正常者6例;68例均經(jīng)B超檢查未見右下腹炎性包塊，提示盆腔積液20例。急性化膿性闌尾炎58例，急性闌尾炎并穿孔2例，慢性闌尾炎6例。

1.2 手術(shù)適應證及禁忌證 根據(jù)我院技術(shù)條件及腹腔鏡設備，行LA術(shù)病例的選擇標準:闌尾炎診斷明確，病程在3 d內(nèi)，經(jīng)B超未形成右下腹炎性包塊者，肥胖患者優(yōu)先考慮。禁忌證:①腹部有手術(shù)史，考慮有腹腔粘連，可能造成腸管損失及不能建立滿意氣腹;②有心、肺疾病者;③有腸梗阻癥狀;④膈疝。

1.3 手術(shù)方法 68例均使用氣管插管全麻，術(shù)前插尿管，先于臍下緣切開1 cm弧形切口，插氣腹針入腹腔，充入二氧化碳建立氣腹，氣壓維持在12～15 mmHg，然后插入10 mm trocar套管，置入30°腹腔鏡探查腹腔及盆腔，排除其他疾病后，于臍右側(cè)適當位置切開一長5 mm切口，置入5 mm trocar套管。再于左下腹適當位置切開一長10 mm切口，插入10 mm trocar套管。先吸凈腹腔滲液或膿液，再改變頭低足高30°右高斜臥位，找到闌尾后，用無損傷鉗夾住闌尾系膜提起闌尾。用電凝鉤在闌尾系膜無血管區(qū)燒孔，分離鉗牽引7號絲線結(jié)扎闌尾系膜，再用電凝鉤緊貼闌尾壁切斷闌尾系膜至闌尾根部。再用7號絲線結(jié)扎闌尾根部，于闌尾根部結(jié)扎線遠端約0.5 cm用電凝鉤將闌尾切斷。殘端不消毒，不作荷包縫合包埋，若闌尾根部壞疽、穿孔結(jié)扎困難，可做闌尾根部盲腸壁間斷縫合。闌尾從左下腹trocar取出，闌尾穿孔2例放置腹腔引流管，其中1例合并結(jié)腸肝曲癌，其余66例均在腹腔鏡下完成手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例為慢性闌尾炎，因闌尾短小，粘連嚴重;術(shù)后患者恢復順利，46例術(shù)后第1天恢復肛門排氣，20例術(shù)后第2天恢復排氣，沒有因術(shù)后切口疼痛使用止痛藥的病例。住院3～10 d，平均5 d。1例闌尾化膿穿孔致左下腹戳口化膿感染，經(jīng)加強換藥后10 d痊愈出院，無術(shù)后出血、腸瘺、早期腸粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)報道于1983年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是闌尾切除的最佳選擇，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術(shù)方式［1］。在縣級基層醫(yī)院開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有相對突出優(yōu)勢:①切口感染低，我們接收的患者大多數(shù)來自農(nóng)村，醫(yī)學知識缺乏，發(fā)病時間均較長，基本都是化膿性，穿孔性闌尾炎居多，有報道開腹性手術(shù)中切口感染率為5%，若為壞疽穿孔性、化膿性炎癥則高達8%～10%［2］。切口感染后創(chuàng)面換藥時間長達1～2周甚至1個月，不僅病人住院時間長，且住院費用相對增高。而患者及家屬認為闌尾炎為小手術(shù)，又使用了抗生素，出現(xiàn)切口感染不理解，造成醫(yī)患矛盾。本組感染率為1.5%。因為腹腔鏡手術(shù)使闌尾不直接接觸切口，從trocar取出或從標本袋取出，且腹腔內(nèi)膿液不污染切口，大大減少了闌尾炎切口感染幾率，特別對肥胖病人，縮短了住院時間，間接減低了住院費用，減少了醫(yī)患糾紛。②減少誤診漏診:Thompson統(tǒng)計闌尾炎陰性剖腹率為7%～28%，尤其在年輕女性［3］，目前診斷闌尾炎時通過病史、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，做出闌尾炎診斷基本成立后手術(shù)，在闌尾大體正常情況下，開腹手術(shù)不能全面檢查腹腔內(nèi)臟器，因為受切口影響，但腹腔鏡手術(shù)可以檢查其他臟器病理改變，尤其女性盆腔內(nèi)病變，不受切口影響可行如卵巢切除。腹腔鏡可達到診斷和治療的目的。③切口小，疼痛輕，創(chuàng)傷小［4］，恢復快。因為對腹腔鏡臟器干擾少，術(shù)后能早期活動，促進腸功能恢復，降低粘連性腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生，且切口分散小，有美容效果，對年輕女性尤其重要。④腹腔沖洗引流充分:腹腔鏡手術(shù)視野開闊，能在直視下沖洗和吸干腹腔、盆腔膿液、積液，尤其在盆底、肝下積液，是傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)無法比擬的，減少了腹腔膿腫和腸粘連的發(fā)生。但是腹腔鏡有其特有的并發(fā)癥:①穿刺損傷，腸管破裂和腹腔大血管損傷;②高碳酸癥，手足麻木，腰背部，肩部放射痛;③穿刺孔疝;④氣體栓塞。因此術(shù)中術(shù)后要注意特有并發(fā)征。

闌尾系膜處理方法有很多如鈦夾、可吸收夾、超聲刀、絲線結(jié)扎法等，他們各有優(yōu)缺點。超聲刀在切割組織的同時可以凝固閉合組織，止血效果確切、安全有效，但由于都存在熱傳導，易損傷回盲部腸管。鈦夾需長期留在體內(nèi)對機體的影響一直是人們關(guān)心的問題，由此引起的相關(guān)并發(fā)癥的報道近年來逐漸增多［5］。絲線結(jié)扎不受系膜肥厚及闌尾腫脹肥厚的影響，均可結(jié)扎，而且不易離斷組織，安全性好。結(jié)合我院設備，我科均采用絲線雙重結(jié)扎方法處理闌尾系膜及電凝鉤凝斷系膜，對系膜肥厚水腫可以分束結(jié)扎。因此要求醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)。本組無1例術(shù)中術(shù)后出血。同時還要避免鈦夾處理系膜及根部時脫夾而發(fā)生出血及殘端瘺的可能，也要避免金屬鈦夾長期體內(nèi)存留的弊端。闌尾根部處理有多種方法［6］，包括絲線結(jié)扎或縫扎、可吸收夾結(jié)扎、Roeder結(jié)結(jié)扎等。筆者采用與開腹手術(shù)類似的方法用絲線結(jié)扎闌尾根部，然后用電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜，其目的是使殘留于闌尾殘端黏膜上的細菌凝固、變性、壞死，不易形成殘端膿腫;對于闌尾根部壞疽、穿孔結(jié)扎困難者可做闌尾根部盲腸壁間斷縫合。本組病例未發(fā)生殘端瘺。

總之，LA具有安全、創(chuàng)傷少、恢復快、并發(fā)癥少、手術(shù)操作不復雜等優(yōu)點，易于基層醫(yī)院醫(yī)生掌握，為患者提供了更優(yōu)良的手術(shù)方式，在基層醫(yī)院有限的設備和技術(shù)條件下，值得大力推廣應用。

［1］ 巫文崗，李夏魯，莫啟章.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(1):68－69.

［2］ 鄒聲泉.實用腹腔鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 414－416.

［3］ Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measure ment in acute appendicitis［J］.Br J Surg，1992，79 (8):822－824.

［4］ 彭志萬，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術(shù)1 148例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(1):48－49.

［5］ 劉龍飛，何 葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三鈦夾膽總管內(nèi)游走1例［J］.中華肝膽外雜志，2005，11(1):30.

［6］ 湯治平，陳建安，葉 寧，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)257例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(2):103－104.